陳巖，王永祥，顧宜娟，劉小芹，莊倩倩，孟曉利，申瀟竹

1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇揚(yáng)州市 225000；2.連云港市第二人民醫(yī)院，a.神經(jīng)外科；b.老年醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港市 222000；3.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州市 225000

0 引言

腦外傷在我國(guó)發(fā)病人數(shù)多，死亡率高，致殘率高，是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。重型腦外傷患者會(huì)進(jìn)入高代謝狀態(tài)，加速人體分解代謝，損害免疫力，負(fù)氮平衡和體質(zhì)量下降，增加膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

營(yíng)養(yǎng)支持能有效縮短腦外傷患者的住院時(shí)間，降低患者的感染率，對(duì)促進(jìn)重型腦外傷患者的康復(fù)有積極作用[3]。早期營(yíng)養(yǎng)可降低感染、死亡和胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并縮短在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)的住院時(shí)間[4]。腸外營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間不受限制，且容易滿足充分喂養(yǎng)的要求，被廣泛用于ICU 及經(jīng)口喂養(yǎng)困難的患者[5]。

重型腦外傷后往往伴有腸道組織完整性和功能受損，可能導(dǎo)致腸道菌群紊亂并惡化，影響免疫功能，易產(chǎn)生耐藥菌等[6-7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以調(diào)節(jié)危重病患者炎癥免疫和凝血功能，減少感染并發(fā)癥，減少器官衰竭和降低死亡率等[8]。

我國(guó)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥共識(shí)2011版》《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)(第二版)》推薦發(fā)病早期盡早開(kāi)始喂養(yǎng)[9-10]。但另一方面，由于重型腦外傷患者神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性胃腸功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭等營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在，早期營(yíng)養(yǎng)仍是挑戰(zhàn)[11]。美國(guó)《重型顱腦損傷救治指南第四版》 仍推薦至少5 d 最多7 d 達(dá)到營(yíng)養(yǎng)基本熱卡替代[12]。

目前雖然早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被普遍接受，但對(duì)啟動(dòng)時(shí)間沒(méi)有明確的規(guī)定。本研究旨在探究重型腦外傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間早期喂養(yǎng)(24～48 h)或延遲喂養(yǎng)(48～120 h)可能對(duì)患者誤吸率和免疫功能產(chǎn)生的影響，為臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月至2021 年2 月在連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的急性重型腦外傷患者共142例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病2 d內(nèi)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦挫裂傷、急性硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦干出血、其他部位損傷等；②不同程度的頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙等癥狀，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；③Glasgow 昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分3～8分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①＜18 歲或≥70 歲；②并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、呼吸問(wèn)題、內(nèi)分泌及代謝性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性消化性潰瘍、免疫缺陷、糖尿病、腫瘤放化療；③妊娠、哺乳期；④接受皮質(zhì)類固醇治療；⑤入院延遲超過(guò)24 h或住院時(shí)間小于14 d。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)死亡。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的75 例患者采用Excel 隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為早期喂養(yǎng)組(n=35)和延遲喂養(yǎng)組(n=40)。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓、舒張壓、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ) 評(píng)分、GCS 評(píng)分、腦損傷類型無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，已通過(guò)連云港市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2017-012-02)，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)治療及護(hù)理

所有患者鼻導(dǎo)管吸氧或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，使血?dú)饩S持PaO2≥100 mmHg，PaCO2=30～40 mmHg。通過(guò)在腦實(shí)質(zhì)或腦室放置額外的導(dǎo)管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。置入中心靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、鼻胃管和導(dǎo)尿管。所有患者均仰臥位，軀干距水平30°。根據(jù)中心靜脈壓數(shù)據(jù)和心輸出量監(jiān)測(cè)調(diào)整液體供應(yīng)。根據(jù)創(chuàng)傷類型和臨床觀察，給予規(guī)范護(hù)理。所使用的藥物包括用于硫噴妥鈉、苯二氮類藥物、異丙酚和阿片類藥物(芬太尼)、抗生素、低分子肝素，以及胃保護(hù)性藥物。

1.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法

參照病理檢查結(jié)果，比較MRI與CT的確診率、誤診率、檢出鄰近組織受侵犯率、檢出腫瘤直徑＞2cm的幾率。安排經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)師統(tǒng)計(jì)記錄MRI與CT檢查結(jié)果。

早期喂養(yǎng)組于發(fā)病后24～48 h 經(jīng)鼻胃管建立腸內(nèi)喂養(yǎng)。初始速度為30 mL/h，48 h 內(nèi)達(dá)到80～100 mL/h，以后每4～6 個(gè)小時(shí)增加10 mL/h。延遲喂養(yǎng)組在胃癱緩解、發(fā)病至少48 h 后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但不遲于5 d，目標(biāo)是在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4 d 內(nèi)達(dá)到100%的需要率。延遲喂養(yǎng)組和早期喂養(yǎng)組給液速率均為連續(xù)給藥6 h，然后間隔1 h 引流殘胃。營(yíng)養(yǎng)成分的投放以蛋白質(zhì)供給量為基礎(chǔ)，剩余的熱量分為60%的碳水化合物和40%的脂肪。建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5 g每千克體質(zhì)量。

1.2.3誤吸檢測(cè)

不可聞及痰鳴音的患者，用一次性痰液收集器吸取患者咽喉部和支氣管中的分泌物，每天各1 次，連續(xù)收集14 d?？陕劶疤跌Q音的患者隨時(shí)吸痰并檢測(cè)，次數(shù)不限。如分泌物肉眼可見(jiàn)食物殘余，為陽(yáng)性；如分泌物無(wú)法判斷，pH 試紙(北京凱瑞基生物科技有限公司)檢測(cè)pH＜4 為陽(yáng)性[13]。咽喉部分泌物陽(yáng)性為反流；支氣管分泌物陽(yáng)性為誤吸。吸入性肺炎：有呼吸道癥狀和體征(如咳嗽咳痰，肺部聽(tīng)診有啰音)伴或不伴血象升高，存在誤吸且有肺炎相關(guān)的CT 表現(xiàn)。非吸入性肺部感染：有呼吸道癥狀和體征伴或不伴血象升高，誤吸檢測(cè)陰性，有肺炎相關(guān)的CT表現(xiàn)。

1.2.4觀察指標(biāo)

兩組第1 天和第14 天采用速率散射比濁法檢測(cè)血漿免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和補(bǔ)體(C3、C4)(美國(guó)貝克曼公司試劑盒)水平。

統(tǒng)計(jì)兩組14 d 內(nèi)腹瀉、便秘、嘔吐、非吸入性肺部感染、中樞系統(tǒng)感染(發(fā)熱+腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性)、泌尿系統(tǒng)感染(發(fā)熱+小便培養(yǎng)陽(yáng)性)發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)所有結(jié)果進(jìn)行意向處理分析。對(duì)所有變量進(jìn)行正態(tài)性和同方差檢驗(yàn)。計(jì)量資料以()表示，對(duì)服從正態(tài)分布的變量進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)其他變量進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 誤吸

兩組間反流率、誤吸率和吸入性肺炎發(fā)生率均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組誤吸事件發(fā)生情況比較 單位：n

2.2 免疫指標(biāo)

表3 兩組免疫指標(biāo)比較 單位：g·L-1

2.3 并發(fā)癥

14 d 內(nèi)，兩組腹瀉、便秘、嘔吐、中樞系統(tǒng)感染和泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；早期喂養(yǎng)組非吸入性肺部感染發(fā)生率低于延遲喂養(yǎng)組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較 單位：n

3 討論

營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型腦外傷的影響十分重要且十分復(fù)雜。既往研究顯示[14]，營(yíng)養(yǎng)是腦外傷死亡的重要預(yù)測(cè)因子。與低血壓、缺氧和顱內(nèi)高壓一樣，營(yíng)養(yǎng)是能直接影響重型腦外傷預(yù)后為數(shù)不多的干預(yù)措施之一。理論上重型腦外傷患者早期能量消耗增加，代謝上升，隨機(jī)體負(fù)氮平衡和體質(zhì)量下降，免疫反應(yīng)不足，膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)機(jī)爭(zhēng)議已久。Balakrishnan等[16]對(duì)兒童的研究發(fā)現(xiàn)，盡管延遲(＞48 h)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ICU出院時(shí)功能狀態(tài)惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但由于GCS評(píng)分和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分在早期(≤48 h)和延長(zhǎng)喂養(yǎng)組間的差異，重型腦外傷兒童更傾向于延遲(＞48 h)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。成年人早期營(yíng)養(yǎng)支持與兒童不同，成年人創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)的高死亡率主要與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)[17]。Chiang 等[18]研究145 例創(chuàng)傷后48 h 內(nèi)接受適當(dāng)熱量和營(yíng)養(yǎng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)現(xiàn)，在重型腦外傷患者中，傷后48 h內(nèi)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與更好的生存率、GCS 恢復(fù)和預(yù)后有關(guān)，特別是在GCS 評(píng)分為6～8 分的患者中。陳飛翔等[19]對(duì)入院或手術(shù)結(jié)束48 h 內(nèi)的腦外傷患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，治療10 d 有助于患者意識(shí)恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。早期喂養(yǎng)改善臨床結(jié)果的機(jī)制尚不完全清楚。Campbell 等[20]10 年回顧性研究觀察到腦外傷患者入院24 h 內(nèi)淋巴細(xì)胞減少與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且增加患者早期院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究早期喂養(yǎng)選取時(shí)間為24～48 h，并發(fā)現(xiàn)14 d內(nèi)患者的免疫功能明顯高于較晚啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，由此推測(cè)，改善免疫功能可能是早期喂養(yǎng)改善臨床結(jié)局的一種解釋。

誤吸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者患肺炎的最大風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究選取18～70 歲的成年人，GCS 評(píng)分3～8分，未觀察到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在不同啟動(dòng)時(shí)間組存在反流、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率等方面的差異。Chourdakis等[17]研究發(fā)現(xiàn)，早期開(kāi)始喂養(yǎng)并沒(méi)有改善死亡率或并發(fā)癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎相關(guān)感染。Lepelletier 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(＜24 h)是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的保護(hù)因素。

重型腦外傷后的免疫抑制會(huì)導(dǎo)致大腦及機(jī)體恢復(fù)遲緩[14]。頭部創(chuàng)傷后18～72 h，循環(huán)T 細(xì)胞、T 輔助細(xì)胞、T 抑制細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的數(shù)量減少，而B(niǎo) 淋巴細(xì)胞數(shù)量保持正常，T 細(xì)胞也 有增 加[23]。Fan 等[14]的研究顯示，早期(＜48 h)腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)后，T 淋巴細(xì)胞亞群分布血漿IgA、IgM、IgG水平均較治療前顯著升高。本研究顯示，早期喂養(yǎng)組IgG、IgA、C3、C4顯著高于延遲喂養(yǎng)組。腦外傷后免疫抑制狀態(tài)可通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)得到一定改善。

腦外傷后，肺炎、尿路感染和發(fā)熱是常見(jiàn)的并發(fā)癥[24]。重型腦外傷后第1 周強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使患者熱卡迅速達(dá)標(biāo)，使傷后并發(fā)癥的發(fā)生率和損傷后的炎癥反應(yīng)降低[25]。Chourdakis 等[17]的研究顯示，早期(24～48 h)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，垂體、甲狀腺、性腺和腎上腺功能下降不明顯，有助于該患者取得更好的臨床結(jié)局，且不增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、非呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中樞系統(tǒng)感染、菌血癥、泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥。但Azim 等[26]對(duì)GCS 評(píng)分＜8 分的重型腦外傷患者進(jìn)行為期3 年的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)早期管飼(≤24 h)與較高的肺炎發(fā)生率和更高的醫(yī)院資源占用率相關(guān)。本研究顯示，14 d 內(nèi)，兩組中樞系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率無(wú)明顯差異，早期喂養(yǎng)組非吸入性肺部感染發(fā)生率明顯低于延遲喂養(yǎng)組，可能與早期喂養(yǎng)組各項(xiàng)免疫指標(biāo)高于延遲喂養(yǎng)組，在抗感染方面早期喂養(yǎng)組優(yōu)于延遲喂養(yǎng)組有關(guān)。

腹瀉、便秘、嘔吐被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)不耐受或胃腸動(dòng)力不全的表現(xiàn)，與免疫功能密切相關(guān)[27]。大約有50%的嚴(yán)重腦外傷患者對(duì)腸道營(yíng)養(yǎng)表現(xiàn)出不耐受，很大程度阻礙患者的生存和康復(fù)[28]。理論上早期喂養(yǎng)有利于免疫功能改善，相關(guān)腹瀉、便秘、嘔吐等也應(yīng)該得到相應(yīng)的改善。本研究中兩組腹瀉、便秘、嘔吐發(fā)生率相當(dāng)。Chourdakis 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，非感染相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、喂養(yǎng)不耐受、腹瀉和便秘與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間無(wú)關(guān)，與本研究的結(jié)果一致。胃腸癥狀無(wú)改善原因考慮可能與病程恢復(fù)受其他因素如腸道菌群、炎癥反應(yīng)等影響有關(guān)。

綜上所述，與延遲喂養(yǎng)相比，早期喂養(yǎng)(24～48 h)對(duì)重型腦外傷患者的免疫功能產(chǎn)生有益的影響，同時(shí)不增加患者非吸入性肺部感染、腹瀉、便秘、嘔吐、中樞系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。本研究仍存在觀察時(shí)間短、入組病例數(shù)較少、單中心研究等不足之處，有待以后進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。