李敏

(濮陽(yáng)市婦幼保健院 麻醉科，河南 濮陽(yáng) 457000)

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增加，該病主要累及患者雙側(cè)乳房，隨著病情發(fā)展，癌細(xì)胞可通過(guò)血液、淋巴轉(zhuǎn)移至身體其他部位，嚴(yán)重縮短患者生存周期。臨床上多采用乳腺癌根治術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，其能夠切除病變?nèi)橄?，控制患者病情發(fā)展，該手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，可引起明顯的急性疼痛，對(duì)患者預(yù)后情況產(chǎn)生不良影響。前鋸肌作為淺表肌肉，與胸膜、血管等組織相隔較遠(yuǎn)，且超聲定位容易，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯能夠?qū)唛g神經(jīng)外側(cè)皮質(zhì)、胸背神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果。胸肌Ⅰ型阻滯通過(guò)將局麻藥注入胸大肌與胸小肌之間，達(dá)成阻滯胸外側(cè)神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的效果。本研究通過(guò)對(duì)94 例乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行分析，旨在探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合胸?、裥妥铚?duì)鎮(zhèn)痛效果、血流動(dòng)力學(xué)、體液及細(xì)胞免疫功能的影響，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年9月在濮陽(yáng)市婦幼保健院接受乳腺癌根治術(shù)的94 例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(n=47)與對(duì)照組(n=47)。觀察組患者均為女性；年齡39～65 歲，平均年齡(51.12±5.04)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～25 kg/m，平均BMI(22.16±1.02)kg/m；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)32 例。對(duì)照組患者均為女性；年齡35～64 歲，平均年齡(51.02±5.19)歲；BMI 19～24 kg/m，平均BMI(22.04±1.23)kg/m，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)30 例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合乳腺癌根治術(shù)相關(guān)手術(shù)指征；②患者BMI 18～30 kg/m，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，意識(shí)清醒，溝通能力正常；④患者均知情同意。

江南地區(qū)指我國(guó)長(zhǎng)江中下游以南地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口稠密、文化繁榮，自古就以“江南水鄉(xiāng)”之稱聞名。滬寧杭地區(qū)則屬于江南地區(qū)的重要構(gòu)成區(qū)域，是長(zhǎng)三角經(jīng)濟(jì)帶的核心部分，有著極為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)影響力。其大致以太湖為中心，形成了以南京、上海、杭州為頂點(diǎn)的三角形。而氣候，則是一種大氣物理特征的平均狀態(tài)，體現(xiàn)出一定的長(zhǎng)期性和區(qū)域性。江南地區(qū)屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，并具有相應(yīng)的區(qū)域特征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前曾接受放化療者；②合并慢性疼痛疾病、心肺疾病、凝血功能障礙、穿刺部位感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并智力障礙、精神疾病者；④長(zhǎng)期飲酒或服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者；⑤既往有局麻藥過(guò)敏史者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施胸椎旁阻滯，患者取側(cè)臥位，使用超聲探頭辨認(rèn)3 － 4 胸椎棘突，并在超聲引導(dǎo)下行平面外技術(shù)穿刺，分別在患者T2 － T3 節(jié)段、T4 － T5 節(jié)段的胸椎旁間隙各注入20 mL 濃度為0.375% 的羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg)，15 min 后對(duì)阻滯平面T2－T7 進(jìn)行測(cè)量，確認(rèn)阻滯成功后，給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉。

術(shù)前，兩組NK、CD4、CD8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)后12 h，兩組NK、CD4水平均較術(shù)前明顯降低，CD8水平均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組NK、CD4水平明顯更高，CD8水平明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表4。

1.4 觀察指標(biāo)

從種子發(fā)芽、出苗到拔節(jié)是玉米的苗期。土壤溫度對(duì)玉米萌發(fā)和出苗特別重要，如果2月間播種，因土壤溫度低會(huì)造成玉米苗稀，植株生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，最終影響玉米產(chǎn)量和質(zhì)量。出苗前，要求土壤溫度不低于8℃，在10-12℃正常發(fā)芽，它決定著玉米的發(fā)芽率和出苗的整齊度。玉米頂端分生組織分化葉片后，溫度也會(huì)影響其展開(kāi)速度并進(jìn)而控制體內(nèi)干物質(zhì)的積累率。土壤溫度僅在播種后1-2周內(nèi)對(duì)頂端分生組織產(chǎn)生影響，此后氣溫成為玉米生長(zhǎng)發(fā)育的主要影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，組間比較采用χ檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±描述，組間比較采用檢驗(yàn)；＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

According to the results, the compliance of the Academic Hospital personnel with a FIT-based CRC screening program was suboptimal, especially among physicians.

西漢建立以后，占據(jù)河套的匈奴人多次南下入侵關(guān)中。在漢文帝時(shí)期，入侵關(guān)中的匈奴人燒毀了漢朝的行宮—回中宮，直逼長(zhǎng)安郊外。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)前，兩組MAP、HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；手術(shù)開(kāi)始后10 min，兩組MAP、HR 均較術(shù)前明顯降低，且觀察組水平明顯高于與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(±s) 單位：分

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h 的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表1。

①鎮(zhèn)痛效果：分別于術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，總分0～10 分，0 分視為無(wú)痛，10 分視為難以忍受的劇痛，得分與鎮(zhèn)痛效果成反比。②血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始后10 min 的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。③體液及細(xì)胞免疫功能：分別于術(shù)前、術(shù)后12 h 抽取患者空腹靜脈血5 mL，使用速率散射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平，使用流式細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)自然殺傷細(xì)胞(NK)、CD4、CD8水平。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

2.3 兩組體液免疫功能比較

乳腺癌根治術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，具有清掃范圍廣的特點(diǎn)，能夠?qū)⒒疾∪橄偌爸車つw、淋巴結(jié)等組織整塊切除，避免癌細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散。該手術(shù)方式對(duì)患者身體造成的創(chuàng)傷較大，可造成強(qiáng)烈的疼痛刺激，繼而引發(fā)機(jī)體各項(xiàng)功能紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)，因而需要加強(qiáng)麻醉管理。

表3 兩組體液免疫功能比較(±s) 單位：g·L-1

2.4 兩組細(xì)胞免疫功能比較

觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合胸?、裥妥铚?，患者取側(cè)臥位，使用超聲探頭對(duì)淺表背闊肌和深部前鋸肌進(jìn)行辨認(rèn)，選擇大小為80 mm 的神經(jīng)阻滯針行平面內(nèi)進(jìn)針，從尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針，直至針尖到達(dá)前鋸肌平面，注入2 mL 的實(shí)驗(yàn)劑量，通過(guò)超聲觀察到液性暗區(qū)后，確定回抽無(wú)血、無(wú)氣，注入20 mL 濃度為0.375%的羅哌卡因，使患者調(diào)整至平臥位，將超聲探頭平行放置于鎖骨外1/3 處，辨認(rèn)胸大肌、胸小肌，在胸肩峰動(dòng)脈胸肌支附近進(jìn)行穿刺操作，注入10 mL 濃度為0.375%的羅哌卡因，等待15 min，對(duì)阻滯平面T2 － T6 進(jìn)行測(cè)量，確認(rèn)阻滯成功后，給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉。

表4 兩組細(xì)胞免疫功能比較(±s) 單位：%

3 討論

術(shù)前，兩組IgA、IgG、IgM 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后12 h，兩組IgA、IgG、IgM 水平均較術(shù)前明顯降低，且觀察組水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

胸椎旁阻滯是乳腺癌根治術(shù)的常用麻醉方法之一，通過(guò)將局麻藥注入胸椎旁間隙來(lái)阻滯脊髓神經(jīng)分支，達(dá)成鎮(zhèn)痛目的，但胸椎旁空間與胸膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的距離較近，麻醉操作易對(duì)其產(chǎn)生不良影響。超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯選取患者前鋸肌平面作為阻滯部位，具有操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。該麻醉方法通過(guò)對(duì)患者胸背神經(jīng)和肋間神經(jīng)外側(cè)皮支產(chǎn)生作用，能夠有效阻滯感覺(jué)神經(jīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷刺激的傳導(dǎo)，減輕患者疼痛程度。前鋸肌屬于人體淺表肌肉，超聲成像效果較好，麻醉醫(yī)生可實(shí)時(shí)觀察阻滯情況，確保阻滯位置準(zhǔn)確、局麻藥物擴(kuò)散良好，從而降低操作難度，保障麻醉效果。超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯的局麻藥注射區(qū)域血管供應(yīng)少、不鄰近胸膜，可有效避免麻醉操作對(duì)中央軸索、胸膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響，進(jìn)一步保證患者安全。此外，胸?、裥妥铚?duì)胸內(nèi)、胸外側(cè)神經(jīng)有較好的阻滯作用，同樣遠(yuǎn)離血管及胸膜，能夠保護(hù)阻滯路徑上的骨性結(jié)構(gòu)，將該麻醉方法與超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合使用，可完善鎮(zhèn)痛效果，為患者提供更加全面的神經(jīng)阻滯麻醉。

本研究中，兩組術(shù)后2 h、4 h、8 h、24 h 時(shí)的VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合胸?、裥妥铚軌虬l(fā)揮與胸椎旁阻滯相似的作用，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。在進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)時(shí)，術(shù)中麻醉操作會(huì)對(duì)支配患者心臟的交感神經(jīng)產(chǎn)生一定影響，可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常波動(dòng)。本研究中，兩組手術(shù)開(kāi)始后10 min 時(shí)的MAP、HR 均明顯降低，但觀察組與對(duì)照組比較，前者水平明顯更高。究其原因，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合胸肌Ⅰ型阻滯超聲定位清晰，能夠準(zhǔn)確阻滯感覺(jué)神經(jīng)，同時(shí)避免其他自主神經(jīng)功能紊亂，從而維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

IgA 廣泛存在于黏膜組織內(nèi)，能夠?yàn)闄C(jī)體抵御病原體入侵提供免疫屏障；IgG 是構(gòu)成人體體液免疫系統(tǒng)的主要成分，該物質(zhì)可調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞功能、中和病毒毒素、介導(dǎo)溶菌和細(xì)胞毒作用；IgM 是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，可用于診斷近期感染。在對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行麻醉時(shí)，患者的交感神經(jīng)會(huì)受到麻醉藥物影響，繼而破壞機(jī)體自主神經(jīng)平衡狀態(tài)，抑制患者體液免疫功能，影響相關(guān)指標(biāo)水平。從本研究結(jié)果可知，兩組術(shù)后IgA、IgG、IgM 水平均明顯降低，但觀察組與對(duì)照組比較，前者水平明顯更高。究其原因，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合胸肌Ⅰ型阻滯能夠阻斷手術(shù)刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，保留其他自主神經(jīng)功能，減輕體液免疫抑制程度。除影響體液免疫外，乳腺癌根治術(shù)中使用的麻醉藥物還可通過(guò)免疫通道、酶系統(tǒng)等多種途徑抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能，使患者NK、CD4減少，CD8增多。本研究中，兩組術(shù)后NK、CD4水平明顯降低，CD8水平明顯提高，但觀察組與對(duì)照組比較，前者NK、CD4水平明顯更高，CD8水平明顯更低。究其原因，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合胸肌Ⅰ型阻滯能夠有效減輕手術(shù)疼痛刺激，且局麻藥注射部位的血管供應(yīng)較少，藥物被吸收入血液循環(huán)的速率低，可減少麻醉藥對(duì)患者細(xì)胞免疫功能造成的不利影響。

環(huán)境友好型鉆井液經(jīng)60℃、90℃、120℃老化16 h后的性能見(jiàn)表3。鉆井液老化前后流變性能穩(wěn)定，表觀黏度保持在30 mPa·s左右，動(dòng)塑比在0.45～0.59，具有較好的攜巖性;老化后，API濾失量在5.0～6.5 m L，高溫高壓濾失量為13 m L左右，能較好地滿足鉆井需要。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯聯(lián)合胸?、裥妥铚糜谌橄侔└涡g(shù)患者，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成的影響較小，能夠保護(hù)患者體液及細(xì)胞免疫功能，值得應(yīng)用。