趙玉潔，閆慧慧，劉占亞

(鄭州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，河南 鄭州 450000)

中風(fēng)指腦卒中，即突發(fā)且進(jìn)展迅速的腦缺血性或出血性疾病，造成腦組織結(jié)構(gòu)或神經(jīng)功能缺失，具有較高發(fā)病率與致殘率，嚴(yán)重危害患者健康。其中吞咽障礙是中風(fēng)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙與攝食困難，可引發(fā)吸入性肺炎、支氣管痙攣、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，重者甚至導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、器官衰竭等，影響預(yù)后。同時患者深感自身軀體變化，卻難以進(jìn)行語言交流，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，身心狀態(tài)不良。此類人群的護(hù)理具有特殊性，其護(hù)理質(zhì)量好壞關(guān)系到患者恢復(fù)程度。患者需求導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式是新型護(hù)理模式，注重評估患者具體需求，提供針對性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。本研究將其應(yīng)用于中風(fēng)后吞咽障礙患者，探討其護(hù)理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2019年10月鄭州人民醫(yī)院收治的70 例中風(fēng)后吞咽障礙患者，根據(jù)入院建檔順序不同將2019年3月至2019年6月間的35 例作為對照組，將2019年7月至2019年10月間的35 例作為觀察組。研究組35 例，男21 例，女14 例；年齡47～75 歲，平均(60.58±6.70)歲；腦梗死26 例，腦出血9 例；文化水平：小學(xué)及以下15 例，中學(xué)13 例，高中以上7 例。對照組35 例，男20 例，女15 例；年齡48～76 歲，平均(61.64±6.78)歲；腦梗死25 例，腦出血10 例；文化水平：小學(xué)及以下18 例，中學(xué)10 例，高中以上7 例。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭顱CT、MRI 等確診為中風(fēng)，無神志昏迷，但伴有吞咽障礙；(2)臨床資料完整；(3)患者或家屬知情本研究，簽署承諾書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管或咽喉部病變等其他疾病導(dǎo)致的吞咽障礙者；(2)復(fù)發(fā)性腦卒中者；(3)入院時便已昏迷者；(4)合并心肌梗死等心臟疾病者；(5)伴有其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括進(jìn)行健康宣教、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、排痰指導(dǎo)、進(jìn)食功能訓(xùn)練及飲食護(hù)理、常規(guī)心理指導(dǎo)、體位護(hù)理等。

1.3.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上給予患者需求導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式干預(yù)，(1)組建小組，由護(hù)士長督導(dǎo)，神經(jīng)科、心理、營養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，采取自愿報名與培訓(xùn)考核擇優(yōu)錄取的模式選取本科室3 名護(hù)理人員，組成干預(yù)小組，由小組人員共同商討護(hù)理計劃。(2)評估需求與循證，通過既往中風(fēng)后吞咽障礙患者存在的護(hù)理問題尋找患者所需護(hù)理需求，然后通過發(fā)放患者需求調(diào)查問卷、與患者或家屬交流、病情分析等方法評估入選患者各方面需求，最后將總結(jié)的患者需求通過檢索知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行驗證，最后確定包括知識需求、吞咽技能需求、心理需求、生理與安全需求、家庭與社會需求等內(nèi)容，并據(jù)此制定相應(yīng)護(hù)理措施。(3)知識需求護(hù)理，通過1對1 模式、網(wǎng)絡(luò)平臺，如微信公眾號、微信群消息推廣等，向患者進(jìn)行吞咽障礙知識、中風(fēng)后疾病轉(zhuǎn)歸等教育，主要采用通俗易懂的語言向患者說明積極進(jìn)行吞咽鍛煉重要性，說明如何配合臨床護(hù)理，促進(jìn)恢復(fù)。(4)吞咽技能需求護(hù)理，現(xiàn)場展示并指導(dǎo)患者攝食直接訓(xùn)練(進(jìn)食體位、食團(tuán)性質(zhì)、食物入口位置、一口量、進(jìn)食速度等)、口腔器官運(yùn)動訓(xùn)練，每日進(jìn)行1 次，每次40～50 min，每周5 次，囑咐患者進(jìn)行4 周訓(xùn)練；指導(dǎo)患者若咽部存在食物殘留需暫停進(jìn)食，做幾次空吞咽，待食物全部咽下后再進(jìn)食避免誤咽與嗆咳；每次進(jìn)食后囑咐患者飲適量(5 mL)溫水，刺激吞咽反射等。同時，開展科室健康教育宣教，拍的宣教視頻在床旁電視循環(huán)播放，安排卒中健康管理師對患者進(jìn)行個性化指導(dǎo)護(hù)理人員及時進(jìn)行針對性的答疑和指導(dǎo)。(5)心理需求護(hù)理，護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中主動與患者溝通，建立信任感，便于患者積極配合臨床護(hù)理；了解患者心理負(fù)擔(dān)，通過提高患者對中風(fēng)后吞咽障礙認(rèn)知、講解早期鍛煉重要性，提高依從性，樹立信心；使用積極暗示法，如“你做得很好”“積極鍛煉能早日恢復(fù)正常吞咽功能”“你意志很堅強(qiáng)”等激勵患者，提高正性心理，鼓勵患者完成相關(guān)鍛煉；告知患者在感到煩躁或低落時可通過聽自己喜歡的音樂或冥想法轉(zhuǎn)移注意力，穩(wěn)定情緒，緩解不良心理等。(6)生理與安全需求護(hù)理，重視進(jìn)食體位。舒適功能位，對于不能坐起進(jìn)食者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸稍前屈，將偏癱側(cè)用枕頭墊起；可坐起進(jìn)食者，取坐位，頸部稍前屈，喉上抬，增高舌肌張力，便于食物進(jìn)入食管。保證進(jìn)食時間充足，并放緩進(jìn)食速度。(7)家庭與社會需求護(hù)理，家屬情緒可影響患者心理壓力，囑咐家屬避免盲目的擔(dān)憂與恐懼，多陪伴關(guān)心患者；可鼓勵患者與朋友聊天，不拒絕朋友探視，提高社會支持度，利于恢復(fù)；同時于院內(nèi)定期舉行病友交流會、健康知識競賽、手工比賽等活動，以提升患者社會交往能力，減輕孤獨(dú)感。

兩組均干預(yù)1 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)吞咽能力恢復(fù)情況，洼田飲水試驗，患者取坐位，讓其喝下30 mL 溫水，像平常一樣喝下，觀察飲水過程，分1 級(一次喝完，無噎嗆)、2 級(分2 次以上喝完，無噎嗆)、3 級(一次喝完，但有噎嗆)、4 級(分2 次以上喝完，有噎嗆)、5 級(常嗆噎，難以喝完全部水)。

(2)負(fù)性情緒，以抑郁—焦慮—壓力量表中文簡版(DASS-21)評估，該量表由抑郁、焦慮與壓力維度組成，共21 條，以每條0～3 分計分，評分越高，負(fù)性情緒越重。

(3)心理彈性，采用心理彈性量表(CD-RISC)描述患者堅韌、自強(qiáng)與樂觀，共25 條，以每條0～4 分計分，共0～100 分，評分與心理彈性成正比。

(4)吞咽生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評估，SWALQOL 包括11 個維度(心理負(fù)擔(dān)、食欲、食物選擇、進(jìn)食時間、語言交流、心理健康、進(jìn)食恐懼、社會交往、疲憊、睡眠與吞咽癥狀)，共44 條，分別對應(yīng)1～5 分評分，將總評分轉(zhuǎn)換為百分制，分值越高，患者生命質(zhì)量越高。

(5)于兩組干預(yù)前后以健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)評估健康行為，包括精神成長、健康責(zé)任、人際關(guān)系、體育運(yùn)動、壓力管理、營養(yǎng)6 等個維度，48個條目，每個條目1～4 分，分值48～192 分，分值與健康行為呈正相關(guān)。

(6)于兩組干預(yù)前后以自我護(hù)理能力測定表(ESCA)評估自護(hù)能力，包括自我責(zé)任感(0～24 分)、健康知識水平(0～68 分)、自我概念(0～32 分)、自我護(hù)理技能(0～48 分)等4 個維度，滿分0～172 分，得分與自護(hù)能力呈正相關(guān)。

(7)于兩組干預(yù)后以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)調(diào)查家屬護(hù)理滿意度，分值19～95 分；其中非常滿意：95 分；滿意：76～94 分；一般：57～75 分；不滿意：38～56 分；非常不滿意：19～37 分。滿意度=非常滿意率+ 滿意率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽能力恢復(fù)情況比較

研究組吞咽能力恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽能力恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒、心理彈性比較

干預(yù)前兩組DASS-21 及CD-RISC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后研究組DASS-21 評分較對照組降低，而CD-RISC 評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒、心理彈性比較(±s) 單位：分

2.3 兩組SWAL-QOL 評分比較

干預(yù)前研究組SWAL-QOL 評分為(52.13±6.14)分，對照組為(51.46±6.71)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.436，=0.664)；干預(yù)后研究組SWAL-QOL 評分為(80.21±8.74)分，高于對照組(73.26±9.23)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=3.235，=0.002)。

2.4 兩組HPLP 評分比較

干預(yù)前研究組HPLP 評分為(63.24±7.67)分，對照組為(65.14±8.35)分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.991，=0.325)；干預(yù)后研究組HPLP 評分為(147.68±12.75)分，高于對照組(94.61±8.56)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=20.445，＜0.001)。

2.5 兩組干預(yù)前后ESCA 評分比較

干預(yù)前自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念、自我護(hù)理技能評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后研究組自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念、自我護(hù)理技能高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3、續(xù)表3。

續(xù)表3 兩組干預(yù)前后ESCA 評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后ESCA 評分比較(±s) 單位：分

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理滿意度組間比較，研究組97.14%明顯高于對照組77.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙可增加患者誤吸與嗆咳風(fēng)險，引發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，阻礙患者恢復(fù)，加重病情進(jìn)展，需予以康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患者恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)往往忽視患者情緒障礙對于吞咽功能恢復(fù)的干擾。為更好應(yīng)對患者吞咽障礙，臨床有研究對老年腦卒中后吞咽困難患者開展需求導(dǎo)向理念模式的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)有較好臨床應(yīng)用價值。

本研究將需求導(dǎo)向理念與優(yōu)質(zhì)護(hù)理有效結(jié)合，將患者需求導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式干預(yù)應(yīng)用于本院中風(fēng)后吞咽障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后研究組CD-RISC 評分高于對照組，DASS-21 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，患者發(fā)生吞咽障礙后會因語言交流與吞咽負(fù)擔(dān)等產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而本干預(yù)模式能通過專業(yè)小組評估患者需求發(fā)現(xiàn)患者心理問題，與患者建立信任，提高中風(fēng)后吞咽障礙認(rèn)知，幫助患者建立信心，以音樂與冥想療法轉(zhuǎn)移注意力，減輕負(fù)性情緒，后給予積極暗示法提高正性心理，從而改善患者心理彈性。促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)是重要干預(yù)目標(biāo)，實施患者需求導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，研究組吞咽能力恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，SWAL-QOL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，說明此干預(yù)模式還可提高患者吞咽功能，改善生命質(zhì)量。本干預(yù)模式由專業(yè)小組實施，可保證護(hù)理質(zhì)量；在對患者實施前先評估了解中風(fēng)后吞咽障礙患者具體需求，并予以數(shù)據(jù)庫求證，保證護(hù)理干預(yù)科學(xué)合理性；然后針對患者不同需求表現(xiàn)，對應(yīng)實施知識、吞咽技能、心理、生理與安全、家庭與社會需求干預(yù)，全方位提高患者吞咽能力，進(jìn)而改善患者生命質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組HPLP 評分、ESCA 評分、護(hù)理滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。分析其原因可能在于本研究對患者進(jìn)行知識、吞咽技能，能提升患者疾病認(rèn)知度，使其認(rèn)識到吞咽鍛煉對其病情恢復(fù)的重要意義，從而提升鍛煉依從性，改善健康行為，提高自護(hù)能力。

綜上所述，對中風(fēng)后吞咽障礙患者實施患者需求導(dǎo)向的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式干預(yù)，能提高患者吞咽功能，明顯減輕負(fù)性情緒，提高心理彈性，改善健康行為及自護(hù)能力，進(jìn)而提升患者生命質(zhì)量、護(hù)理滿意度，此干預(yù)模式要求護(hù)理人員掌握該模式理念與流程，具備溝通技巧與責(zé)任感，以提高護(hù)理質(zhì)量。