趙亞超，范波

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 洛陽 471003)

顱內(nèi)腦動(dòng)脈瘤并非腦內(nèi)真正腫瘤，其主要是指腦內(nèi)血管壁異常膨出凸起，受到長(zhǎng)期血流沖擊影響及血流動(dòng)力學(xué)改變，膨出的血管壁體積逐漸增大形成動(dòng)脈瘤，隨著血壓不穩(wěn)定可能會(huì)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)出血表現(xiàn)?；颊邉t會(huì)有突然劇烈的頭痛、惡心及嘔吐等不適，病情嚴(yán)重者甚至可在數(shù)分鐘內(nèi)昏迷死亡。因疾病發(fā)病急驟，若存在出血情況，但未能及時(shí)開展手術(shù)處理，隨時(shí)可能會(huì)再次出血并威脅患者生命。對(duì)于假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤及寬頸動(dòng)脈瘤等顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，臨床治療難度較大。伴隨支架在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面應(yīng)用的逐漸廣泛，其在顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療方面也發(fā)揮良好效果。通過釋放支架能夠提升瘤頸覆蓋率，進(jìn)而避免彈簧圈脫落、提升動(dòng)脈瘤及瘤頸栓塞密度，有利于瘤頸血管內(nèi)皮纖維化，進(jìn)而改變動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)。Solitaire 支架和Enterprise 2 代支架是臨床常用的兩種支架類型，但是對(duì)于兩種支架治療效果差異的研究較少，一定程度上阻礙了支架類型的選擇。為此，本文分別對(duì)43 例Enterprise 2 代支架治療患者及44 例Solitaire 支架治療患者臨床資料開展回顧性分析，現(xiàn)針對(duì)研究有關(guān)內(nèi)容作出以下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對(duì)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接收的87 例顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者臨床資料開展回顧性分析，治療時(shí)間開始于2020年2月，結(jié)束于2021年5月，依據(jù)使用支架類型不同將患者劃分成A 組(43 例)和B 組(44 例)。其中A 組患者使用Enterprise 2 代支架進(jìn)行治療，B 組患者選擇Solitaire 支架進(jìn)行治療。A 組女性患者18 例，男性患者25 例；平均年齡(59.15±8.75)歲；腫瘤類型：假性動(dòng)脈瘤1 例，夾層動(dòng)脈瘤4 例，梭形動(dòng)脈瘤3 例，巨大動(dòng)脈瘤2 例，寬頸動(dòng)脈瘤33 例；動(dòng)脈瘤破裂33 例，未破裂10 例；手術(shù)前改良Fisher 分級(jí)：0 級(jí)5 例，Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)3 例，Ⅳ級(jí)5 例；手術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)：0 級(jí)8 例，Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)4 例，Ⅲ級(jí)2 例，Ⅳ級(jí)1 例。B 組女性患者19 例，男性患者25 例；平均年齡(59.23±8.80)歲；腫瘤類型：假性動(dòng)脈瘤2 例，夾層動(dòng)脈瘤3 例，梭形動(dòng)脈瘤2 例，巨大動(dòng)脈瘤3 例，寬頸動(dòng)脈瘤34 例；動(dòng)脈瘤破裂34 例，未破裂10 例；手術(shù)前改良Fisher 分級(jí)：0 級(jí)6 例，Ⅰ級(jí)11 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)2 例，Ⅳ級(jí)6 例；手術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)：0 級(jí)9 例，Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)1 例，Ⅳ級(jí)1 例。將全部一般資料錄入在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件內(nèi)并開展計(jì)算，＞0.05 表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①開展臨床檢查后，所有患者均確診為動(dòng)脈瘤；②患者年齡在十八周歲及以上；③患者無顱內(nèi)新發(fā)梗塞情況。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足三個(gè)月者；②使用藥物仍無法有效控制的嚴(yán)重高血壓患者；③血糖水平在22.20 mmol/L 以上或是低于2.7 mmol/L；④近三周內(nèi)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)出血或是胃腸道出血情況者；⑤近兩周內(nèi)有較大外科手術(shù)史者；⑥機(jī)體肝腎功能存在嚴(yán)重障礙情況者；⑦伴有嚴(yán)重心血管疾病者；⑧機(jī)體凝血功能存在嚴(yán)重異常情況者；⑨有早期前循環(huán)大面積梗死情況者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)前措施

所有患者進(jìn)入醫(yī)院后均開展頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描成像技術(shù)(即顱腦CTA 血管檢查)、心電圖、甲狀腺功能、凝血功能、肝腎功能及血常規(guī)等檢查項(xiàng)目，尤其需要重視維持血糖及血壓水平穩(wěn)定。全面判斷患者實(shí)際病情并向其介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等，獲得患者和家屬同意后，開展腦血管造影檢查，明確動(dòng)脈瘤部位、大小、測(cè)量直徑，觀察瘤體形態(tài)是否完整及子瘤、載瘤動(dòng)脈血管有無狹窄和迂曲情況。針對(duì)非急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療患者，需在手術(shù)前5日使用雙抗治療，即口服硫酸氫氯吡格雷片(25 mg/ 片，樂普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123115)及阿司匹林腸溶片(25 mg/片，北京中新藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023461)，其中硫酸氫氯吡格雷片每日使用劑量是75 mg，阿司匹林腸溶片每日使用劑量是100 mg。對(duì)于需要開展急診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血栓塞治療的患者，特別是寬頸動(dòng)脈瘤(瘤經(jīng)大于4 mm 者)在明確需要實(shí)施支架輔助栓塞治療時(shí)，術(shù)前2 h 經(jīng)鼻飼方式給予300 mg 硫酸氫氯吡格雷片及300 mg 阿司匹林腸溶片進(jìn)行雙抗負(fù)荷量治療。在手術(shù)過程中，常規(guī)開展全身肝素化治療，并結(jié)合患者體重，保持替羅非班微量泵持續(xù)泵入6～10 mL/ 小時(shí)，術(shù)后應(yīng)用24 小時(shí)后改用雙抗。手術(shù)后指導(dǎo)患者每日口服75 mg 硫酸氫氯吡格雷片及100 mg 阿司匹林腸溶片，并在服用6～8 周后調(diào)整為單抗，即每日口服100 mg 阿司匹林腸溶片。

1.2.2 手術(shù)措施

麻醉方式選擇全身麻醉，運(yùn)用Seldinger 法將6F 動(dòng)脈鞘管順利置入右側(cè)股動(dòng)脈，行主動(dòng)脈弓及顱內(nèi)動(dòng)脈造影以及三維成像，針對(duì)菱形動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤及寬頸動(dòng)脈瘤，挑選最佳路圖，置入顱內(nèi)支撐導(dǎo)管至海綿竇后，調(diào)整工作。根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小位置及在載瘤動(dòng)脈情況，挑選Enterprise 2 代支架(強(qiáng)生公司)，使用prowler slelct plus(Codnan)支架導(dǎo)管，在神經(jīng)微導(dǎo)絲配合下順利通過動(dòng)脈瘤瘤頸達(dá)載瘤動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端，沿支架微導(dǎo)管將Enterprise 2 代支架置入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端。使用栓塞微導(dǎo)管在0.014 英寸微導(dǎo)絲配合下順利進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)行栓塞。使用可分離彈簧圈(Codman 強(qiáng)生公司)填塞動(dòng)脈瘤，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)術(shù)中應(yīng)用支架半釋放技術(shù)輔助栓塞，動(dòng)脈瘤栓塞完成后，支架定位精準(zhǔn)后再完整釋放支架，確保其能夠?qū)?dòng)脈瘤瘤頸完全覆蓋，每當(dāng)順利釋放一枚彈簧圈后，均需實(shí)施造影檢查，直至造影提示動(dòng)脈瘤致密填塞或是瘤頸部分顯影后，完整釋放支架。

動(dòng)脈瘤栓塞使用Solitaire 支架治療的操作接近于Enterprise 2 代支架。Solitaire 支架釋放完全后需要電解脫支架后將微導(dǎo)管和導(dǎo)絲回撤。相較于未破裂的巨大動(dòng)脈瘤或?qū)掝i動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤在治療時(shí)支架輔助栓塞操作流程相對(duì)簡(jiǎn)單，需在相應(yīng)位置置入合適的支架及部分彈簧圈即可，術(shù)中結(jié)合造影情況，動(dòng)脈瘤致密栓塞后再釋放支架。

1.3 觀察項(xiàng)目

(1)對(duì)比兩組患者治療效果。在手術(shù)后當(dāng)即行正側(cè)位造影、工作位造影及三維旋轉(zhuǎn)造影，評(píng)估栓塞情況及載流血管通暢情況。并選擇Raymand 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷動(dòng)脈瘤栓塞治療情況。其中動(dòng)脈瘤瘤體顯影屬于Ⅲ級(jí)，動(dòng)脈瘤頸部位顯影屬于Ⅱ級(jí)，動(dòng)脈瘤基本不顯影屬于Ⅰ級(jí)。本次研究將Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)的總和歸屬于有效。(2)對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要有腦出血、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及血栓形成。(3)對(duì)比兩組患者預(yù)后情況。分別在手術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月對(duì)患者實(shí)施隨訪，選擇改良Rankin 量表評(píng)估兩組預(yù)后情況。臨床表現(xiàn)完全消失屬于0 級(jí)；臨床表現(xiàn)輕微，但不會(huì)對(duì)日常生活及工作產(chǎn)生影響屬于1 級(jí)；輕度殘疾，患者無法正常開展日常工作，但是日常生活無需他人協(xié)助屬于2級(jí)；中度殘疾，生活需要在他人協(xié)助下才可完成，可獨(dú)立行走屬于3 級(jí)；中重度殘疾，日常生活部分需要他人照料，無法獨(dú)立行走屬于4 級(jí)；長(zhǎng)期臥床，并且大小便失禁，日常生活完全需要他人照料屬于5 級(jí)；死亡屬于6 級(jí)。本文將0 級(jí)至2 級(jí)記作預(yù)后良好，3 級(jí)至6 級(jí)記作預(yù)后不佳。(4)對(duì)比兩組患者治療三個(gè)月后的生活質(zhì)量情況。使用生活質(zhì)量評(píng)分量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)估，得分在0～100 分之間，最終得分越高則代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

A 組(93.18%)與B 組(90.70%)患者治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異比較

A 組(11.63%)與B 組(15.91%)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

A 組與B 組患者手術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月的預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表3、4。

表3 兩組患者手術(shù)后一個(gè)月預(yù)后情況比較[n(%)]

2.4 兩組治療三個(gè)月后患者SF-36 得分比較

兩組患者SF-36 得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表5。

表4 兩組患者手術(shù)后三個(gè)月預(yù)后情況比較[n(%)]

表5 兩組患者治療三個(gè)月后SF-36得分比較(±s) 單位：分

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在腦血管疾病中較為常見，對(duì)于體積較小且未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，通常無顯著臨床表現(xiàn)；若顱內(nèi)動(dòng)脈瘤體積較大，可能會(huì)對(duì)周邊血管及神經(jīng)造成壓迫，引起相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀，例如視物模糊、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、頭暈、頭痛等。當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，可有滲血或出血情況，一般情況危急，患者可突然有劇烈頭痛表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)視物模糊及意識(shí)模糊不清情況，病情嚴(yán)重者可有休克癥狀。因此，在發(fā)病后需及時(shí)確診并開展相應(yīng)治療。當(dāng)前，支架在輔助顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤栓塞治療中可發(fā)揮良好效果，使用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤可致密栓塞動(dòng)脈瘤，顯著提升動(dòng)脈瘤栓塞效果，從而減少并發(fā)癥及術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等。

Solitaire 支架以及Enterprise 2 代支架是臨床常用的治療支架，其中Enterprise 2 代支架屬于自膨式激光雕刻支架，放置簡(jiǎn)便，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，改善了支架在彎曲血管中的貼壁性；術(shù)中支架內(nèi)致栓性低，操作釋放簡(jiǎn)單、標(biāo)記點(diǎn)清晰，支架打開貼壁均較滿意；具有良好的可視性，并且網(wǎng)孔相對(duì)較小。當(dāng)支架在相應(yīng)位置釋放后，填塞完成后的彈簧圈不易發(fā)生逃逸情況，進(jìn)而能夠顯著阻礙彈簧圈脫出，特別是對(duì)于小型動(dòng)脈瘤，可發(fā)揮良好的治療效果。Solitaire 支架屬于閉環(huán)自膨式鎳鈦合金支架，存在完全可回收特點(diǎn)，開放的支架平臺(tái)，網(wǎng)孔較大，可視性不佳。在王潁超等人的研究中，其對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者分別使用Enterprise 2 代支架與Solitaire支架治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在治療效果和并發(fā)癥方面無明顯差異，因此其認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者，選擇Enterprise 2 代支架與Solitaire 支架均可獲得良好的治療效果。本次研究中，在治療效果方面，A 組是90.70%，相較于B 組93.18%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；在并發(fā)癥方面，A 組是11.63%，相較于B 組15.91%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；在手術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月預(yù)后良好率方面，A 組分別是62.79%、72.09%，相較于B 組63.64%、75.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。分析結(jié)果可知，Enterprise 2 代支架的貼壁性能相較于Solitaire 支架好，因此能夠降低腦缺血事件的出現(xiàn)。另外，由于Enterprise 2 代支架貼壁性良好，使其在不同直徑的血管處均可發(fā)揮良好效果。Solitaire 支架平均釋放以及解脫時(shí)間在80 秒左右，易增加由于反復(fù)操作刺激血管壁而形成的缺血事件。Solitaire 支架相較于Enterprise2代支架而言，其網(wǎng)孔較大，在載瘤動(dòng)脈側(cè)枝動(dòng)脈方面影響較小，并且在手術(shù)期間，支架釋放后導(dǎo)管超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)相較于其他支架更加容易，具有良好的可控性，并且在放置后不會(huì)嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)情況。對(duì)患者使用Enterprise 2 代支架與Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞治療后，能夠一定程度地改善血管內(nèi)皮功能。在手術(shù)期間，需注意嚴(yán)格無菌操作原則，合理使用器械，盡可能避免對(duì)患者血管內(nèi)皮造成較大損傷。本次研究中，兩組SF-36 得分比較無明顯差異，提示對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者而言，使用Enterprise 2 代支架與Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞治療均能有效提升生活質(zhì)量水平。

綜上所述，顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者選擇Enterprise2代支架與Solitaire 支架輔助彈簧圈栓塞治療，均能發(fā)揮良好的治療效果。