王偉，常景輝，付妍君，楊玉強(qiáng)

(1.南陽市骨科醫(yī)院 顯微手外二科，河南 南陽 473000；2.南陽市第二人民醫(yī)院 骨科，河南 南陽 473000)

正常人每根手指的掌側(cè)和背側(cè)均有可以支配手指屈、伸活動(dòng)的肌腱。當(dāng)手指處于伸直狀態(tài)時(shí)，突然受到可以使手指被動(dòng)屈曲的外力，致指伸肌腱發(fā)生斷裂，導(dǎo)致伸肌腱所支配手指的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限或不能伸直，即發(fā)生“錘狀指畸形”如患者未進(jìn)行規(guī)范治療，遠(yuǎn)期可能會(huì)繼發(fā)“鵝頸畸形”，對(duì)手指外觀影響較大?？耸厢樖且环N骨科常用的內(nèi)固定材料，用于固定短小骨折或撕脫骨折等應(yīng)力不大的骨折固定，也常被用在骨科手術(shù)中臨時(shí)骨折塊的固定中。采用克氏針進(jìn)行固定，可以穩(wěn)定骨折部位，有利于患者恢復(fù)。在固定一到兩個(gè)月后，到醫(yī)院進(jìn)行拍片檢查，骨折部位如果已經(jīng)痊愈，需要到醫(yī)院進(jìn)行拔除處理。骨性錘狀指是由于患者末端指骨基底背側(cè)至中央肌腱止點(diǎn)間的伸肌腱損傷發(fā)生斷裂或撕脫骨折導(dǎo)致指骨發(fā)生畸形，手指關(guān)節(jié)因掌版松弛和中央肌腱的無拮抗性牽拉導(dǎo)致末端關(guān)節(jié)出現(xiàn)鵝頸畸形，由于患者損傷手指末端可如錘子頭般彎曲，故稱骨性錘狀指，是由于肌腱損傷導(dǎo)致的常見并發(fā)癥。癥狀及損傷較輕的患者可選擇保守治療，但末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折塊大于關(guān)節(jié)面1/3 的病情較嚴(yán)重的患者臨床多采用外科手術(shù)矯正固定治療，探尋治療骨性錘狀指的外科手術(shù)新方案是近年的科研熱點(diǎn)話題。本研究即探討切開復(fù)位克氏針彈性固定治療骨性錘狀指對(duì)手指屈伸功能的影響，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

擇取2019年1月至2021年6月于南陽市骨科醫(yī)院進(jìn)行治療的119 例骨性錘狀指患者納入研究，本研究經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

根據(jù)采用外科手術(shù)治療方案的不同分為研究組(65例)與對(duì)照組(54 例)。研究組男性34 例，女性31 例，年齡19～64 歲，平均(43.72±5.13)歲，病程2～16 d，平均(6.97±3.14)d，患指為食指18 例、中指14 例、環(huán)指16 例、小指17 例；對(duì)照組男性29 例，女性25 例，年齡20～65 歲，平均(44.29±5.74)歲，病程3～1 7 d，平均(7.39±4.08)d，患指為食指16 例、中指13 例、環(huán)指10 例、小指15 例。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可以進(jìn)行對(duì)比分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為因各種原因受傷導(dǎo)致末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折塊大于關(guān)節(jié)面1/3，符合《骨科疾病診療指南》中骨性錘狀指的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查后確診，需要進(jìn)行手術(shù)治療；(2)患者均為自愿納入研究且簽署知情同意書；(3)患者依從度較高，能主動(dòng)配合治療、復(fù)診及治療后隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在結(jié)核、腫瘤等其他嚴(yán)重疾?。?2)患者既往存在精神疾病史或認(rèn)知障礙等，無法進(jìn)行交流或配合檢查等；(3)患者術(shù)后隨訪資料丟失或未配合進(jìn)行定期復(fù)診、評(píng)定等。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)抽出鋼絲內(nèi)固定治療方案：使用1% 鹽酸利多卡因指根部浸潤麻醉，充分顯露末梢開放傷口，反復(fù)用3%雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗傷口3 遍，徹底清創(chuàng)?；贾赣眯冸x器壓住復(fù)位后的骨塊，位固定手指末節(jié)，用細(xì)鋼絲從患者的撕脫骨塊兩側(cè)向腹側(cè)穿出，常規(guī)抽出鋼絲并使用紐扣固定。

研究組采用切開復(fù)位克氏針彈性固定治療方案：術(shù)前消毒、麻醉、清理創(chuàng)口方案同對(duì)照組。用1 枚克氏針自遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面中央逆行穿針，復(fù)位撕脫骨塊，輕度過伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，順行鉆入克氏針，固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于輕度過伸位。克氏針于中節(jié)指骨背側(cè)中遠(yuǎn)1/3 處由遠(yuǎn)端向近端掌側(cè)鉆入，使之與中節(jié)指骨形成40°夾角。翻轉(zhuǎn)固定撕脫骨塊，術(shù)中先將此輔助針穿過骨塊，通過該針撬撥復(fù)位，后再將此針向前推進(jìn)，從而固定骨折部位并防止骨塊術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中指標(biāo)：在手術(shù)中觀察并記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間(自麻醉至縫合結(jié)束)，并在術(shù)后進(jìn)行隨訪3～6個(gè)月，平均(4.28±1.63)個(gè)月，通過影像學(xué)檢查記錄手術(shù)至骨折愈合時(shí)間。

(2)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)評(píng)分(TAM 評(píng)分)：在手術(shù)前及手術(shù)3 個(gè)月后分別對(duì)患者的關(guān)節(jié)屈伸能力進(jìn)行評(píng)定，包括遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)、掌指關(guān)節(jié)(MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)，屈伸活動(dòng)應(yīng)用TAM 系統(tǒng)評(píng)定，并對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。評(píng)分優(yōu)：活動(dòng)范圍正常；評(píng)分良：TAM ＞健側(cè)的75%；評(píng)分可：TAM ＞患者健側(cè)的50%；評(píng)分差：TAM ＜健側(cè)的50%。優(yōu)良率=(評(píng)分優(yōu)例數(shù)+ 評(píng)分良例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：通過定期進(jìn)行復(fù)查，包括針道或創(chuàng)口感染、手指感覺障礙、關(guān)節(jié)疼痛、手指及指甲畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，研究組手術(shù)及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較(±s)

2.2 兩組患者治療前后TAM 評(píng)分比較

治療前兩組患者TAM 評(píng)分優(yōu)良率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后兩組患者TAM 評(píng)分優(yōu)良率均升高且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后TAM 評(píng)分比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

骨性錘狀指發(fā)病機(jī)理是在掌側(cè)和背側(cè)各有一根肌腱，分別來完成屈指和伸指的功能。其中背側(cè)負(fù)責(zé)伸指的肌腱非常薄，容易外傷后斷裂。在一些意外情況下，手指在伸直位時(shí)，受到了突然的彎曲應(yīng)力，就可以造成肌腱的撕裂。比如打籃球時(shí)戳傷是最常見的，還有人是在摔倒時(shí)，或穿衣服時(shí)戳傷，甚至是在彈腦門的時(shí)候手指受傷。在肌腱撕裂的同時(shí)，有的患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)一個(gè)小的撕脫骨折。在極個(gè)別情況下，會(huì)出現(xiàn)比較大的骨折和關(guān)節(jié)脫位。

受傷后表現(xiàn)手指最末一節(jié)不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)可以伸直，手指像錘子頭一樣彎下來。彎曲不受影響。最末的關(guān)節(jié)背側(cè)可以有些腫脹。一般很少感到疼痛，疼痛的時(shí)候大多數(shù)都因?yàn)楹喜⒐钦?。要做哪些檢查一般只需要拍個(gè)片子，來明確是否合并骨折，是否有關(guān)節(jié)脫位。最需要注意的是，拍片子一定要標(biāo)準(zhǔn)的正位和側(cè)位，否則可能無法發(fā)現(xiàn)細(xì)小的病變。錘狀指是指伸肌腱止點(diǎn)斷裂后的一種特有的臨床表現(xiàn)?？耸厢槒椥怨潭ㄊ侵委煿钦?、關(guān)節(jié)畸形等疾病的新型外科技術(shù)，因其療效較好、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢被許多醫(yī)師運(yùn)用于臨床外科手術(shù)治療中，如研究克氏針彈性固定療法對(duì)兒童肱骨髁上骨折、尺骨鷹嘴骨折等的治療效果，豐富并改良了現(xiàn)有外科治療方案。

本研究通過對(duì)患者分別采用切開復(fù)位克氏針彈性固定治療方案及傳統(tǒng)抽出鋼絲內(nèi)固定治療方法，對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、TAM 評(píng)分優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討切開復(fù)位克氏針彈性固定治療骨性錘狀指對(duì)手指屈伸功能的影響。研究結(jié)果顯示研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組；治療后兩組患者TAM 評(píng)分優(yōu)良率均升高且研究組高于對(duì)照組；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。切開復(fù)位克氏針彈性固定治療方案的手術(shù)創(chuàng)口較傳統(tǒng)抽出鋼絲固定治療方案的切口更小，克氏針矯正固定損傷及骨折部位術(shù)后肌腱粘連少，對(duì)骨折周圍組織血運(yùn)破壞小，故研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均小于對(duì)照組。有研究指出，克氏針在骨科臨床上，是一種比較常見的固定材料，主要適用于一些較小的骨折塊、撕脫性骨折的固定，一些張力性骨折也需要使用克氏針進(jìn)行固定，例如髕骨骨折，需要使用克氏針和鋼絲進(jìn)行張力帶固定。還有研究指出，克氏針還可以在骨科手術(shù)中，對(duì)復(fù)位后的骨塊做臨時(shí)固定，同時(shí)骨牽引、外固定支架也需要使用克氏針。所以克氏針都需要插在骨頭里才能夠使用，這樣才能夠起到固定骨折的作用，通常需要將克氏針貫穿骨折的遠(yuǎn)近兩端?？耸厢樀闹睆揭话阍?.5～4 mm 之間，不同類型的骨折需要選擇不同直徑的克氏針。在骨折愈合后，才能夠?qū)⒖耸厢槹纬?。固定鋼絲在指腹處打結(jié)，術(shù)后功能鍛煉可能導(dǎo)致抽出鋼絲松動(dòng)，骨折端微動(dòng)，甚至骨折塊移位，切開復(fù)位克氏針彈性固定方案使患者骨折愈合更加迅速，能促進(jìn)患者手術(shù)后的手指功能恢復(fù)，減少因手指功能缺失造成的生活質(zhì)量下降，更小的傷口術(shù)后感染的可能性相應(yīng)減少，相比鋼絲、鉚釘?shù)确椒?，皮膚壞死發(fā)生率相對(duì)較低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于使用抽出鋼絲固定治療方案的患者，故患者術(shù)后3 個(gè)月的TAM 評(píng)分優(yōu)良率較傳統(tǒng)抽出鋼絲固定治療方法高且骨折愈合時(shí)間更短。

綜上所述，骨性錘狀指患者使用切開復(fù)位克氏針彈性固定治療方案相較于傳統(tǒng)抽出鋼絲內(nèi)固定治療方法可以減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，提高患者TAM 評(píng)分優(yōu)良率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床手部外科治療中應(yīng)用。但本研究對(duì)象納入數(shù)量較少，需要其他后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論。