董金玲 郭會敏 鄒懷賓 孔明 周莉 董培玲 康瑋瑋 張海燕陳煜

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心四科,北京 100069;2.肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100069;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院護(hù)理部,北京 100069;4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院消化中心,北京 100069;5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院教育處,北京 100069)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病內(nèi)科承擔(dān)北京市住院醫(yī)師傳染科肝病規(guī)范化培訓(xùn)的任務(wù),如何使學(xué)生在1 個(gè)月時(shí)間內(nèi)迅速掌握肝病診療規(guī)范,提升臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和職業(yè)道德素養(yǎng),具備相應(yīng)肝病診治和搶救能力,一直是我們探索的方向。情景教學(xué)是一種以教學(xué)互動(dòng)為主、以學(xué)生為中心的教學(xué)方式,在情景教學(xué)中融入思政元素,既能促進(jìn)學(xué)生迅速進(jìn)入住院醫(yī)生角色,根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等快速作出病情判斷與處置,又能提升醫(yī)患溝通能力和職業(yè)道德素養(yǎng),最終達(dá)到培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的臨床醫(yī)生的目標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月～2020 年6 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生48 人,隨機(jī)分為試驗(yàn)組24 人和對照組24 人。其中男性23 人,女性25 人,年齡23～27 歲,平均年齡為(24.14±6.27)歲,培訓(xùn)前先進(jìn)行臨床理論和操作技能入科考核。兩組在性別、年齡、培訓(xùn)前考核成績方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性 。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組采用融入“思政元素”的情景教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn),具體過程如下。

(1)教師:教師作為設(shè)計(jì)者和互動(dòng)者出現(xiàn)。①教學(xué)之前按教學(xué)大綱提出相關(guān)學(xué)習(xí)問題,指導(dǎo)學(xué)生圍繞“肝炎、肝硬化消化道大出血、肝性腦病、肝衰竭等”病例查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn),尋找如何勝任成為一名合格臨床醫(yī)生的方法。②在情景教學(xué)過程中,學(xué)生采用實(shí)際演練與模擬情景相結(jié)合的方式接診患者,包括學(xué)生親自床邊問診患者病史,進(jìn)行體格查體,若無典型病例播放實(shí)際病例影像資料,教師扮演患者或家屬角色。教師負(fù)責(zé)提出病例,設(shè)計(jì)好每個(gè)環(huán)節(jié),尤其是在情景中設(shè)計(jì)一些糾錯(cuò)環(huán)節(jié),設(shè)計(jì)疾病相關(guān)問題,在情景教學(xué)過程中將問題導(dǎo)入,對學(xué)生從疾病的病史梳理、體格檢查、輔助檢查判讀、診斷依據(jù)、鑒別診斷、處理醫(yī)囑,醫(yī)患溝通等過程進(jìn)行監(jiān)督及指導(dǎo),控制教學(xué)的進(jìn)程及時(shí)間分配。③巧妙設(shè)計(jì)融入“課程思政”內(nèi)容,如鐘南山抗擊 SARS 和新冠肺炎的事跡、臨床實(shí)際身邊醫(yī)德高尚的醫(yī)生的職業(yè)操守案例、醫(yī)學(xué)研究中要遵循倫理學(xué)實(shí)例,激發(fā)起學(xué)生熱愛臨床醫(yī)學(xué)、勇于探索的精神,從而提升學(xué)生的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)。

(2)學(xué)生:模擬接診、處置患者及與家屬溝通病情。①首先推選出組長,以利于與每一位組員進(jìn)行溝通及組織討論。其次學(xué)生通過主動(dòng)學(xué)習(xí)、查閱資料、討論分析患者病情,通過病史采集和查體特點(diǎn)推測可能診斷,掌握與其他相關(guān)病癥的鑒別診斷,一方面掌握各種肝病的臨床特征,另一方面加深對危重癥肝病患者的搶救實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。②與教師角色扮演的患者或家屬進(jìn)行病情溝通。③討論:圍繞提出的問題、糾錯(cuò)環(huán)節(jié),教師導(dǎo)入問題等進(jìn)行討論,提出解決問題的方案,鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的觀點(diǎn)。

(3)教學(xué)總結(jié):規(guī)培學(xué)生對于有爭議的問題先行擱置,待最后由教師統(tǒng)一對整個(gè)過程進(jìn)行點(diǎn)評和解答,教師重點(diǎn)在于指出每位規(guī)培學(xué)生臨床思維過程中不足之處,如何規(guī)范接診、處置患者,如何高效融洽進(jìn)行醫(yī)患溝通,同時(shí)糾正整個(gè)教學(xué)中存在的錯(cuò)誤觀點(diǎn),巧妙融入“思政元素”。最后帶教老師總結(jié)接診流程、臨床思維、處置重癥患者要點(diǎn),確保學(xué)生能夠深入掌握相關(guān)知識,引導(dǎo)學(xué)生充滿熱情和自信地成長為合格的臨床醫(yī)生。

1.2.2 對照組

采用“我講你聽,我做你看,你做給我看”的傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn),包括按教學(xué)大綱準(zhǔn)備相應(yīng)內(nèi)容的幻燈片以講座形式向?qū)W生授課。

1.3 考核評價(jià)方法

1.3.1 理論與實(shí)踐技能考核成績

由考核小組進(jìn)行出科考核,實(shí)行教考分離,考核包括理論筆試和實(shí)踐技能考核。①試卷按教學(xué)大綱要求統(tǒng)編,科教科審核,兩組采用同樣的試卷和考核標(biāo)準(zhǔn)。使用同一套傳染病題庫隨機(jī)抽取試題進(jìn)行測試,理論考試成績滿分為100分,主觀題占40%,客觀題占60%。②實(shí)踐技能考核包括:接診患者能力(問診及體格檢查)、臨床思維路徑分析能力、醫(yī)囑處置能力、病案書寫能力、醫(yī)患溝通能力5 個(gè)方面的能力測評,每項(xiàng)20 分,總分100 分。

1.3.2 教學(xué)效果調(diào)查問卷

采用匿名問卷調(diào)查方式對兩組規(guī)培學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果和滿意度評價(jià),包括學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、職業(yè)道德素養(yǎng)、教學(xué)滿意度5 個(gè)方面,采用 0～10 分評價(jià),了解兩種教學(xué)方法對規(guī)培學(xué)生學(xué)習(xí)的主要影響和體會。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績比較

試驗(yàn)組學(xué)生理論測試成績?yōu)?92.63±2.32)分,與對照組測試成績(92.33±1.88)分相比,二者無明顯差異(t=0.479,P=0.634),兩組學(xué)生理論測試成績均較高,說明規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生本身具備一定自學(xué)能力和考試應(yīng)對能力。

2.2 實(shí)踐技能考核成績比較

試驗(yàn)組與對照組臨床實(shí)踐技能考核比較結(jié)果顯示(表1),試驗(yàn)組從接診患者能力、臨床思維路徑分析能力、醫(yī)囑處置能力、病案書寫能力、醫(yī)患溝通能力和實(shí)踐技能總成績得分均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組學(xué)生實(shí)踐技能考核成績 [(),分]

表1 兩組學(xué)生實(shí)踐技能考核成績 [(),分]

2.3 教學(xué)效果調(diào)查問卷比較

試驗(yàn)組與對照組教學(xué)效果調(diào)查問卷比較結(jié)果顯示(表2),試驗(yàn)組從提升學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、職業(yè)道德素養(yǎng)和總體教學(xué)滿意度方面得分均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果調(diào)查問卷 [(),分]

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果調(diào)查問卷 [(),分]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是將基礎(chǔ)理論和臨床理論運(yùn)用于解決臨床實(shí)際問題的過程,是強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)和提升自主學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)踐能力的過程。肝疾病是我國發(fā)病率較高的疾病之一,肝病內(nèi)科培訓(xùn)在傳染科培訓(xùn)中的地位舉足輕重。學(xué)生在1 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)充分掌握病毒性肝炎、肝硬化及其并發(fā)癥、肝衰竭和肝癌等疾病的診治內(nèi)容較為困難。醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)最具有代表性的教學(xué)模式就是傳授-接受模式,學(xué)生缺乏主動(dòng)性,很難迅速進(jìn)入“醫(yī)生角色”,容易造成理論與實(shí)際的脫節(jié),學(xué)習(xí)過程枯燥。情景教學(xué)是基于解決臨床問題,在教學(xué)過程中有目的的引入或創(chuàng)設(shè)具有一定感情色彩的具體場景,從而幫助學(xué)生理解理論內(nèi)容,并使學(xué)生心理功能得到發(fā)展的一種教學(xué)模式[1]。融入“思政元素”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),是以專業(yè)知識為載體,挖掘教學(xué)內(nèi)容背后蘊(yùn)含的思政元素,不僅可以使學(xué)生收獲專業(yè)知識和臨床技能,更能潛移默化地培育和塑造學(xué)生的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德素質(zhì)[2]。

在肝病內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入融入“思政元素”的情景教學(xué)法是對臨床教學(xué)模式的新嘗試。情景教學(xué)法通過學(xué)生模擬臨床實(shí)際工作情景與教師靈活互動(dòng),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和情感,調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性,發(fā)散學(xué)生思維能力,推動(dòng)學(xué)生認(rèn)知活動(dòng)的進(jìn)行與發(fā)展,促進(jìn)學(xué)生將理論與臨床實(shí)踐有效結(jié)合起來,幫助醫(yī)學(xué)生過渡到醫(yī)生角色[3]。既往多項(xiàng)研究表明情景教學(xué)法在臨床實(shí)踐教育教學(xué)中具有良好的效果,建議參考推廣[4-6]。本研究對融入“思政元素”的情景教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)方法進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組與對照組學(xué)生理論考試成績無明顯差異(P＞0.05),說明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生本身具備一定自學(xué)能力和考試應(yīng)對能力。從兩組學(xué)生臨床實(shí)踐技能得分比較看,試驗(yàn)組從接診患者能力、臨床思維路徑分析能力、醫(yī)囑處置能力、病案書寫能力、醫(yī)患溝通能力和實(shí)踐技能總成績得分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。情景教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐技能,尤其是臨床思維和醫(yī)患溝通能力等方面具有獨(dú)到之處[7]。傳統(tǒng)教學(xué)模式缺乏學(xué)生參與患者溝通環(huán)節(jié),無法激發(fā)學(xué)生學(xué)會換位思考和掌握醫(yī)患溝通的技巧;而在情景教學(xué)背景下,學(xué)生模擬醫(yī)患溝通,教師引導(dǎo)溝通技巧提升了學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。從兩組學(xué)生教學(xué)效果調(diào)查問卷來看,試驗(yàn)組從提升學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、提升職業(yè)道德素養(yǎng)和總體教學(xué)滿意度方面得分均明顯高于對照組(P＜0.05)。這提示融入“思政元素”的情景教學(xué)過程,學(xué)習(xí)氛圍較為活躍,促使學(xué)生充分感受到學(xué)習(xí)的吸引力與感染力,顯著提升了學(xué)習(xí)熱情、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力,幫助學(xué)生建立系統(tǒng)縝密的臨床思維路徑,增強(qiáng)了學(xué)生獨(dú)立處理患者能力和信心,避免了跟隨上級醫(yī)師查房時(shí)聽記上級醫(yī)師的病情分析,氣氛沉悶、學(xué)習(xí)效率低,未能將實(shí)際病例與疾病理論相結(jié)合的弊端。同時(shí),促發(fā)學(xué)生對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的熱情和職業(yè)道德素質(zhì)的提升,從而達(dá)到習(xí)近平總書記在全國高校思想政治工作會議上提出的要求[8],即“要堅(jiān)持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié),把思想政治工作貫穿教育教學(xué)全過程,實(shí)現(xiàn)全程育人、全方位育人,努力開創(chuàng)我國高等教育事業(yè)發(fā)展新局面?！?/p>

實(shí)施融入“思政元素”的情景教學(xué)策略及注意事項(xiàng)[9]:醫(yī)學(xué)是需要具備較強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性的學(xué)科,情景教學(xué)方法具有模擬實(shí)戰(zhàn),積累臨床實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢。①教師首先有計(jì)劃地選擇臨床典型實(shí)際病例做為“問題提出”,緊扣培訓(xùn)大綱要求設(shè)置重點(diǎn)、難點(diǎn)和糾錯(cuò)環(huán)節(jié),巧妙設(shè)計(jì)融入“思政元素”。如設(shè)計(jì)教學(xué)情景,包括接診真實(shí)肝性腦病等典型病例,同時(shí)將其他嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道大出血、肝腎綜合征等,通過多媒體、角色扮演的方式融入教學(xué)情景。患者不可能按教材生病,重癥患者常合并多個(gè)系統(tǒng)的疾病,設(shè)計(jì)情景中要關(guān)注肝病合并其他系統(tǒng)疾病的診療策略,引導(dǎo)學(xué)生將知識面橫向、縱向聯(lián)合,融會貫通,向更多未知領(lǐng)域延伸學(xué)習(xí)。融入“思政元素”時(shí),要以課堂中病例為導(dǎo)向,引起學(xué)生共鳴,變抽象為“感同身受”,促使學(xué)生從內(nèi)心深處熱愛醫(yī)療事業(yè),提升職業(yè)道德素養(yǎng)。教師在此過程中要端正態(tài)度,充分尊重學(xué)生的個(gè)人觀點(diǎn),與學(xué)生開展良好的互動(dòng),適當(dāng)指導(dǎo),不能對問題給與直接答案,要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等,查閱文獻(xiàn),反復(fù)討論,尋找診斷的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),培養(yǎng)學(xué)生良好的診療邏輯思維,將肝病的癥狀和抽象的理論知識結(jié)合起來,快速進(jìn)入“接診醫(yī)生的角色”。教師總結(jié)要梳理整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中重點(diǎn)需要掌握的知識點(diǎn)和技能,同時(shí)將糾錯(cuò)歸類與學(xué)生探討后總結(jié)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。②學(xué)生以解決患者實(shí)際問題為目標(biāo),激發(fā)做為醫(yī)生的責(zé)任心和為患者解決實(shí)際病痛的興趣,發(fā)掘思考可探索能力,鍛煉創(chuàng)造性思維,開展自主學(xué)習(xí)、尋求溝通技巧等技能。

總之,融入“思政元素”的情景教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生對臨床工作的興趣,通過情景教學(xué)模擬實(shí)戰(zhàn),建立縝密的臨床思維模式、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的處置流程、和諧的醫(yī)患溝通技能和高尚的職業(yè)道德修養(yǎng),從而培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)過硬、醫(yī)德高尚的應(yīng)用型人才。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明董金玲:設(shè)計(jì)構(gòu)思,實(shí)驗(yàn)研究;郭會敏、鄒懷賓、孔明、康瑋瑋、張海燕:實(shí)驗(yàn)研究;周莉、董培玲:獲取,提供數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析;陳煜:總體把關(guān),審訂論文