代安琪周雅婷陳林張檸

(1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理研究所,北京 100069;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院西院神經(jīng)外科,通遼 028000)

2021 年5 月,國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出,公立醫(yī)院要以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo),強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新,加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。托管是基于醫(yī)院優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互助共贏假設(shè)前提下實(shí)施的一項(xiàng)改革策略[1]。21 世紀(jì)初,我國(guó)各地開展不同模式的醫(yī)院托管探索,世界范圍內(nèi)醫(yī)院托管的改革與實(shí)踐仍不成熟、不普遍[2-3],但醫(yī)院托管卻是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容、均衡資源布局的有效路徑。作為推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的有效抓手之一,2017 年國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出,城市三級(jí)公立醫(yī)院通過托管區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體,重點(diǎn)幫扶提升縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平,從而輻射帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升[4]。

以醫(yī)療資源相對(duì)豐富的北京市為例,截至2020 年底,北京市擁有117 家三級(jí)醫(yī)院,70%位于城6 區(qū)。近年來,隨著非首都功能疏解,三級(jí)醫(yī)院通過組建醫(yī)聯(lián)體、托管等形式與城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的區(qū)屬醫(yī)院進(jìn)行合作,以提升區(qū)域醫(yī)療中心服務(wù)能力。本研究通過對(duì)北京市不同時(shí)期開展的不同形式托管的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談,分析被托管醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源

針對(duì)北京市不同時(shí)期開展的不同類型的醫(yī)院托管實(shí)踐,本研究分別對(duì)3 組樣本中被托管醫(yī)院所在區(qū)衛(wèi)健委負(fù)責(zé)人和被托管醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人開展半結(jié)構(gòu)式訪談,采用課題組自行設(shè)計(jì)、經(jīng)過專家咨詢且通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行修改完善后的訪談提綱,問題圍繞托管的組織管理體制、工作機(jī)制、托管的效果及托管存在的不足展開,每人訪談45～60 min,基于信息飽和原則[5],共訪談被托管醫(yī)院所在區(qū)衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人7 名,被托管醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人11 名,將前15 份訪談資料(F1-F15)納入分析,后3 份訪談資料用于檢驗(yàn)(F16-F18)。

3 組樣本分別是:H 資本-M 醫(yī)院(Investment-Operation-Transfer,IOT 托管模式),該模式是北京首次引進(jìn)以社會(huì)資本為托管主體,托管生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心,通過市場(chǎng)化手段來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效合理分配;S 醫(yī)院-YQ醫(yī)院(委屬委管醫(yī)院托管模式),此托管開啟了北京不同行政隸屬關(guān)系醫(yī)院間合作,借用委屬醫(yī)院品牌優(yōu)勢(shì),整合各方資源,優(yōu)化醫(yī)療資源配置;Y 醫(yī)院-P 醫(yī)院(區(qū)辦市管托管模式),該模式是首批北京市屬三級(jí)甲等醫(yī)院托管生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心,充分發(fā)揮市屬醫(yī)院管理優(yōu)勢(shì)提升區(qū)級(jí)醫(yī)院的能力建設(shè)。

1.2 資料分析方法

扎根理論(Grounded Theory,GT)是通過對(duì)原始資料的系統(tǒng)化收集、整理和分析。即從文本資料出發(fā),自下而上系統(tǒng)提煉概括構(gòu)建理論模型的質(zhì)性研究方法。學(xué)者Pandit 將方法細(xì)化,提出扎根理論具體操作可分為“五階段九步驟”[6-7](圖1)。本研究嚴(yán)格執(zhí)行“五階段九步驟”,在“資料分析”階段對(duì)獲得的訪談通過開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼及理論飽和度檢驗(yàn)后,構(gòu)建出醫(yī)院托管工作機(jī)制理論模型。本研究由2 名研究人員先各自對(duì)原始訪談資料進(jìn)行比較、重組、歸類、提煉,后再不斷分析歸納訪談資料,對(duì)相互的編碼材料不斷進(jìn)行協(xié)商修改完善,直至兩人形成共識(shí)。最后形成相關(guān)概念與范疇,建立理論框架。所有分析通過Nvivo12.0 軟件進(jìn)行。

圖1 扎根理論程序流程

2 結(jié)果

2.1 開放式編碼

開放式編碼演繹的是“現(xiàn)象-概念-范疇”的過程[8],即首先在諸多原始資料中摘錄與研究?jī)?nèi)容相關(guān)的原始語(yǔ)句,將其匯總;其次是對(duì)匯總資料用精簡(jiǎn)的語(yǔ)言概括并給出概念(a1-a38);最后根據(jù)上一步有共同點(diǎn)的概念組成范疇(A1-A17)。本研究對(duì)收集到的15 份訪談資料(F1-F15)進(jìn)行編碼,部分概念節(jié)點(diǎn)數(shù)量繁多并且有一定的重復(fù)性,經(jīng)過篩選與合并,最終確定38 個(gè)概念、17 個(gè)子范疇(表1)。

表1 開放式編碼

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 主軸編碼

主軸編碼是將原始資料與開放式編碼構(gòu)建的子范疇相結(jié)合分析,進(jìn)一步歸納出主范疇。本研究對(duì)開放式編碼形成的17 個(gè)子范疇進(jìn)行主范疇歸類。最終開發(fā)出4 個(gè)主范疇,分別用B1、B2、B3、B4 表示,4 個(gè)主范疇分別是結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、影響(表2)。與基于美國(guó)學(xué)者Donabedian 的“結(jié)構(gòu)(structure)-過程(process)-結(jié)果(outcome)”(SPO)模型的改良模式“結(jié)構(gòu)(structure)-過程(process)-結(jié)果(outcome)-影響(impact)”相對(duì)應(yīng)。結(jié)構(gòu)是醫(yī)院由于托管成立的組織、投入的資源與建立的規(guī)制,過程是指被托管醫(yī)院與受托醫(yī)院的互動(dòng)過程,結(jié)果反映被托管醫(yī)院服務(wù)能力與管理能力的變化,影響指托管帶來的效果改變[9],如醫(yī)務(wù)人員滿意度和患者滿意度的變化。SPO 模型最初用來評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量,因其邏輯清晰,可操作性強(qiáng),隨著發(fā)展完善,現(xiàn)被廣泛拓展應(yīng)用于衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]。

表2 主軸編碼表

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是描述主軸編碼中形成多個(gè)主范疇之間的關(guān)系,從而對(duì)醫(yī)院托管后的運(yùn)行現(xiàn)狀、存在問題做出理論解釋。本研究中,通過對(duì)以上4 個(gè)主范疇進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證、比較研究,最終明確了“被托管醫(yī)院托管后的現(xiàn)狀、存在的問題及對(duì)策研究”的核心范疇,提出了托管對(duì)醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生影響的理論模型(圖2)。主范疇有4 類:結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、影響。結(jié)構(gòu)是指在不同托管模式下,地方政府、受托方、被托管醫(yī)院三方形成的托管組織體系、投入資源及維系組織體系運(yùn)轉(zhuǎn)的規(guī)章制度;過程是醫(yī)院被托管后,受托單位對(duì)被托管單位所提供的各種幫扶與管理措施;結(jié)果是醫(yī)院被托管后服務(wù)能力的提升效果;影響是醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)各方對(duì)托管的認(rèn)可滿意度及實(shí)現(xiàn)的最終目標(biāo)。

圖2 被托管醫(yī)院運(yùn)行現(xiàn)狀理論模型

2.4 理論飽和度檢驗(yàn)

本研究對(duì)未納入分析的另外3 份原始資料(F16-F18)分析,進(jìn)行理論飽和度檢驗(yàn)。通過三級(jí)編碼,沒有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)新的概念、子范疇和主范疇?？芍?本研究所構(gòu)建的理論模型是飽和的。

3 討論與建議

本研究通過對(duì)編碼的條目進(jìn)行總結(jié)、歸類與提煉,構(gòu)建出醫(yī)院被托管后運(yùn)行狀況與托管效果的理論模型,分析樣本醫(yī)院被托管后服務(wù)能力的提升與存在的問題,并針對(duì)性地提出對(duì)策建議。

3.1 托管有效提升被托管醫(yī)院服務(wù)能力

本研究3 組樣本醫(yī)院托管實(shí)行管辦分開的具體形式不同,受托方向被托管醫(yī)院派駐團(tuán)隊(duì)構(gòu)成有差異,但不同形式的托管在運(yùn)轉(zhuǎn)一段時(shí)間后,均有效提升被托管醫(yī)院服務(wù)能力。YQ 醫(yī)院被S 醫(yī)院托管后,重點(diǎn)打造心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等區(qū)屬重點(diǎn)學(xué)科,組建創(chuàng)傷、心臟、消化內(nèi)鏡和康復(fù)中心,托管5 年后醫(yī)院建成三級(jí)綜合醫(yī)院;M 醫(yī)院被H 資本托管后健全了科室,由托管前的5 大科室發(fā)展為目前24 個(gè)臨床科室,建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦搶救和腫瘤五大救治中心;P 醫(yī)院被Y 醫(yī)院托管2 年后,開展新技術(shù)新項(xiàng)目12 項(xiàng),心內(nèi)科與普外科申報(bào)并獲批北京市臨床重點(diǎn)?？?。托管真正實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容,提升被托管醫(yī)院服務(wù)能力[11-12]。

3.2 受托方人力投入關(guān)系著被托管醫(yī)院能力提升程度

M 醫(yī)院被托管后,H 資本主要派駐管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐,包括院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、運(yùn)營(yíng)副院長(zhǎng)、技術(shù)副院長(zhǎng),醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率提升明顯,這可能與根據(jù)收支結(jié)余提取托管費(fèi)中的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān),而對(duì)M 醫(yī)院臨床技術(shù)力量的幫扶,則采取受托方招聘人才再派駐到醫(yī)院的方式。YQ 醫(yī)院被托管后,S 醫(yī)院派駐管理團(tuán)隊(duì),其中,執(zhí)行院長(zhǎng)與兩位副院長(zhǎng)均為S 醫(yī)院救治中心或臨床科室主任,臨床專家定期出診與幫扶,托管伊始,S 醫(yī)院著力點(diǎn)是提升臨床服務(wù)能力,逐漸加強(qiáng)被托管醫(yī)院的規(guī)范化管理。P 醫(yī)院被托管后,與S 醫(yī)院一樣,Y 醫(yī)院同時(shí)派駐管理團(tuán)隊(duì)與技術(shù)力量,但不同的是,Y 醫(yī)院從被托管醫(yī)院的規(guī)范化管理入手,首先完善管理制度,理順管理流程,實(shí)行科室管理者競(jìng)聘上崗,同時(shí)加強(qiáng)臨床與醫(yī)技科室技術(shù)幫扶與培訓(xùn)。比較而言,醫(yī)院作為受托方對(duì)被托管醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量的提升效果更顯著,這與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[13-14]。隨著Y 醫(yī)院分院區(qū)的開診,Y 醫(yī)院派駐到P 醫(yī)院的技術(shù)力量較托管初期有所減弱,P 醫(yī)院受訪者認(rèn)為幫扶力量削弱,希望專家資源更加穩(wěn)定、固定。因此,受托方的人力投入影響著被托管醫(yī)院能力提升的領(lǐng)域與程度[15]。

3.3 托管政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴于相關(guān)配套政策的實(shí)施

醫(yī)院被托管后,服務(wù)能力提升,患者數(shù)量增加,必然會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員需求,加大醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。然而,M 醫(yī)院受訪者表示“M 醫(yī)院現(xiàn)在人員分為編制內(nèi)、外,編制外員工占了一半多一點(diǎn),這樣給管理帶來很大的困難;還有是績(jī)效的發(fā)放,醫(yī)院現(xiàn)在是差額事業(yè)單位,托管費(fèi)用抽取完后,只能給職工發(fā)工資,根本沒有錢發(fā)績(jī)效,導(dǎo)致人才流失”;P 院受訪者表示“科室人員緊張,能外派學(xué)習(xí)的人很少;還希望加班能根據(jù)特定的情況給與相應(yīng)的補(bǔ)貼”。受限于事業(yè)單位編制和績(jī)效評(píng)價(jià)制度影響,被托管醫(yī)院在人才引進(jìn)、績(jī)效分配方面仍存在不足,建議隨著被托管醫(yī)院服務(wù)數(shù)量的增加,服務(wù)質(zhì)量的提升,相關(guān)主管部門完善人才引進(jìn)、績(jī)效考核等相關(guān)配套制度,爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)政策協(xié)同效應(yīng)。

3.4 托管費(fèi)用支付方式影響被托管醫(yī)院對(duì)托管模式的評(píng)價(jià)

三組樣本被托管醫(yī)院地處不同行政區(qū),盡管三家被托管醫(yī)院均為區(qū)域醫(yī)療中心,限于不同行政區(qū)政府財(cái)力不同,對(duì)區(qū)屬醫(yī)院投入力度有差異。以托管費(fèi)用為例,M 醫(yī)院和YQ 醫(yī)院托管費(fèi)源自醫(yī)院,P 醫(yī)院托管費(fèi)由區(qū)政府直接向受托醫(yī)院支付。支付管理費(fèi)的方式不同,導(dǎo)致YQ 醫(yī)院受訪者認(rèn)為“托管確實(shí)提升了醫(yī)院服務(wù)能力,但也不建議推廣這種托管模式”。被托管醫(yī)院所在區(qū)政府支出托管費(fèi)的方式,可能會(huì)減弱被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)托管抵觸心理,促進(jìn)受托方與被托管醫(yī)院的融合。

3.5 文化融合制約托管政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

研究中發(fā)現(xiàn),被托管管醫(yī)院發(fā)展中的一些問題源于文化的差異,如受托方提出新建某一?？苹蚣訌?qiáng)某一?？平ㄔO(shè)未得到被托管醫(yī)院相應(yīng)科室的回應(yīng);被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)幫扶專家的科研幫扶興趣不高;被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為幫扶專家周末來出診還占用自己的休息時(shí)間去陪同等等,此類問題均源于文化的差異。文化具有導(dǎo)向和凝聚作用,醫(yī)院文化融合的目標(biāo)是形成統(tǒng)一的價(jià)值觀,共同價(jià)值觀的形成一方面是通過多種形式的活動(dòng)推進(jìn)文化建設(shè),另一方面是強(qiáng)化受托方與被托管醫(yī)院目標(biāo)和利益的一致性,在目標(biāo)和利益一致的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)委托方、受托方與被托管醫(yī)院的多贏,避免托管行為導(dǎo)致受托方業(yè)務(wù)發(fā)展受到“拖累”[16]。

3.6 加強(qiáng)數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

YQ 醫(yī)院和P 醫(yī)院及其對(duì)應(yīng)的受托醫(yī)院各自均建立了相對(duì)完備的信息系統(tǒng),限于客觀原因,受托醫(yī)院與被托管醫(yī)院信息系統(tǒng)難以實(shí)現(xiàn)對(duì)接,在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的精細(xì)化管理背景下,建立與不同醫(yī)院信息系統(tǒng)、同一醫(yī)院不同信息系統(tǒng)對(duì)接的共享數(shù)據(jù)平臺(tái)顯得尤為重要與必要。同時(shí),以共享數(shù)據(jù)平臺(tái)為基礎(chǔ),以受托方與被托管醫(yī)院為一組對(duì)象開展托管效果的評(píng)價(jià)[17],為完整、科學(xué)評(píng)價(jià)托管效果提供數(shù)據(jù)支撐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明代安琪:調(diào)研,分析數(shù)據(jù),撰寫論文;周雅婷:調(diào)研,分析數(shù)據(jù);陳林:參與研究設(shè)計(jì);張檸:總體把關(guān),審訂論文