陳加新， 胡 嵩， 陳怡發(fā)

(1.湖北省鄂州市中心醫(yī)院普外科， 湖北 鄂州 436001 2.湖北省襄陽市人民醫(yī)院普外科， 湖北 襄陽 436001)

原發(fā)性肝癌是一類常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，指癌細(xì)胞發(fā)生在肝細(xì)胞、肝內(nèi)膽管細(xì)胞或同時(shí)發(fā)生于兩類細(xì)胞中，其中超過85%原發(fā)性肝癌患者確診為肝細(xì)胞癌[1]。目前我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)生率在惡性腫瘤中已排到第四位，而腫瘤致死率已成為繼肺癌之后的第二位，對(duì)人群生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。肝切除術(shù)是臨床上治療原發(fā)性肝癌的首選方法，目的是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、緩解臨床癥狀和改善預(yù)后。既往使用傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，雖能達(dá)到手術(shù)目的，但手術(shù)過程中暴露部位大，對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久，不利于患者的預(yù)后，且遺留的手術(shù)疤痕也較長(zhǎng)。腹腔鏡肝切除術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行微創(chuàng)操作，不僅可提供清晰開闊的手術(shù)視野，而且其創(chuàng)口小，術(shù)中失血量少，安全性更高[3]。VEGF又稱血管通透因子，通常利用誘導(dǎo)血管新生，來生成腫瘤內(nèi)部血管；aFGF是一種纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)成纖維細(xì)胞有絲分裂和平滑肌細(xì)胞增殖。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，VEGF及aFGF在肝癌的發(fā)生及惡化過程中起到了關(guān)鍵作用。因此，本研究選取同一時(shí)段接受腹腔鏡肝切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者，探究?jī)煞N手術(shù)方法對(duì)患者免疫球蛋白及VEGF、aFGF水平的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年9月至2020年9月于我院收治的80例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組45例接受腹腔鏡肝切除術(shù)，對(duì)照組35例接受傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)。觀察組男29(64.44%)例，女16(35.56%)例；年齡48～69歲，平均(56.43±4.27)歲；按TNM分期：Ⅰ期占18(40.00%)例，Ⅱ期占20(44.44%)例，Ⅲa占7(15.56%)例；腫瘤發(fā)生位置：肝左葉占25(55.56%)例，肝右葉占20(44.44%)例。對(duì)照組男20(57.14%)例，女15(42.86%)例；年齡49～71歲，平均(55.76±4.32)歲；按TNM分期：Ⅰ期占13(37.14%)例，Ⅱ期占18(51.43%)例，Ⅲa占4(11.43%)例。腫瘤發(fā)生位置：肝左葉占19(54.29%)例，肝右葉占16(45.71%)例，兩組性別、年齡、TNM分期以及腫瘤發(fā)生位置等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《普通外科腫瘤診治手冊(cè)》[4]對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者所有臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位發(fā)生惡性腫瘤；②非原發(fā)性肝癌，為轉(zhuǎn)移性肝癌；③合并有病毒性肝炎等嚴(yán)重肝臟疾病者；④嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑤伴有精神障礙者。

1.3手術(shù)方法：對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，患者接受全身麻醉處理，取仰臥位，手術(shù)過程中可依據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整體位。常規(guī)消毒鋪巾后在右側(cè)上腹部肋緣下作一長(zhǎng)約10cm反L形狀切口，切開腹部皮膚及皮下組織進(jìn)入腹腔，將病灶處周圍韌帶、血管等肝臟組織游離，使腫瘤病灶位置充分暴露于視野。之后阻斷肝門并用鈦夾夾閉重要血管，對(duì)病灶組織進(jìn)行切除。止血處理后于肝斷面放置引流管，逐層縫合切口，關(guān)閉腹腔。觀察組行腹腔鏡肝切除術(shù)，患者接受全身麻醉處理，取仰臥位，調(diào)整使其頭部略高于腳，若有需要再進(jìn)行體位調(diào)整。臍下緣行長(zhǎng)約1cm小切口作放鏡口，向放鏡口內(nèi)充注二氧化碳建立氣腹，壓力值控制在12～15mmHg范圍內(nèi)，放入腹腔鏡。并于劍突下左右側(cè)鎖骨中線肋下緣行兩切口作操作孔，放置套管針、超聲刀等手術(shù)器械。先在B超引導(dǎo)下探查病灶的具體位置和大小及周邊情況，確定切除范圍。再將Trocar管從臍下緣小切口導(dǎo)入腹腔，使用超聲刀切斷鐮狀韌帶、肝圓韌帶等肝臟附屬韌帶，游離肝臟使腫瘤病灶充分暴露于腹腔鏡攝像中。之后切斷膽管、夾閉大血管，根據(jù)術(shù)中出血情況判斷是否需進(jìn)行肝門阻斷，超聲刀斷離肝實(shí)質(zhì)、從病灶周圍2cm處開始進(jìn)行切除，創(chuàng)面止血處理后于留置引流管，逐層縫合腹部切口，關(guān)腹處理，最后消毒并敷貼覆蓋于縫合的切口處。兩組手術(shù)后，均采取常規(guī)抗感染3d和鎮(zhèn)痛等方法對(duì)癥治療，且術(shù)后1d持續(xù)對(duì)患者行心電監(jiān)護(hù)措施，密切觀察患者生命體征變化。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1圍手術(shù)期相關(guān)情況：詳細(xì)記錄觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肛門首次排氣時(shí)間和總住院時(shí)間等。

1.4.2免疫功能指標(biāo)：于兩組患者手術(shù)前1d及手術(shù)后第3天分別抽取空腹肘靜脈血5mL，離心成功后取出上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者各種免疫球蛋白IgA，IgM和IgG水平，Elisa試劑盒由江西艾博因生物科技有限公司提供。

1.4.3血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(acidic Fibroblast Growth Factor，aFGF)：分別讓兩組原發(fā)性肺癌患者于手術(shù)前1d及手術(shù)后第3天于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5mL，將血液離心，選用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中VEGF和aFGF水平[5]，Elisa試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供。

1.4.4肝功能指標(biāo)：于兩組患者手術(shù)前1d及手術(shù)后7d空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血3～5mL檢測(cè)其肝功能情況，離心后提取上清液，應(yīng)用光電肝功能分析系統(tǒng)(由上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：DDG-3000)測(cè)得肝功能相關(guān)指標(biāo)：總膽紅素(total bilirubin，TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)含量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比：觀察組與對(duì)照組患者圍術(shù)期情況相比較，觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組肛門首次排氣時(shí)間和總住院時(shí)間與對(duì)照組相比更短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)情況對(duì)比±s)

2.2兩組患者手術(shù)前后免疫功能對(duì)比：術(shù)前1d兩組患者的IgM、IgA和IgG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與手術(shù)前1d相比，觀察組和對(duì)照組手術(shù)后第3天免疫球蛋白IgM、IgA和IgG水平均下降(P<0.05)，且觀察組手術(shù)第3天IgM、IgA和IgG水平與對(duì)照組相比下降更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前1d 術(shù)后第3天IgM IgA和IgG對(duì)比(g/L，±s)

2.3兩組患者VEGF和aFGF水平對(duì)比：術(shù)前1d兩組患者的VEGF、aFGF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與手術(shù)前1d相比，觀察組和對(duì)照組手術(shù)后第3天VEGF和aFGF水平均下降(P<0.05)，且觀察組手術(shù)第3天VEGF和aFGF水平與對(duì)照組相比下降更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前1d 術(shù)后第3天VEGF和aFGF對(duì)比±s)

2.4兩組患者肝功能指標(biāo)對(duì)比：術(shù)前1d兩組患者的TBil、ALT和AST含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與手術(shù)前相比，觀察組和對(duì)照組手術(shù)后血清TBil、ALT和AST含量均升高(P<0.05)，且觀察組手術(shù)后TBil、ALT和AST含量與對(duì)照組相比升高的較少(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后TBil ALT和AST對(duì)比±s)

3 討 論

原發(fā)性肝癌好發(fā)于40歲以上中老年男性，死亡率較高，其病因和發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步明確。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)道，患有病毒性肝炎、酒精性肝炎和重度脂肪性肝炎以及肝硬化等嚴(yán)重性肝病的患者結(jié)局往往是原發(fā)性肝癌[6]。此外，長(zhǎng)期食用受到黃曲霉毒素污染的食物以及有肝癌家族史的人群都是發(fā)生原發(fā)性肝癌的高危人群。原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，多僅表現(xiàn)為腹痛、腹瀉等不典型消化道癥狀。隨病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)疼痛、腹水、惡病質(zhì)等癥狀。手術(shù)是臨床上治療原發(fā)性肝癌的有效方式之一，主要有開腹肝切除術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)的深入發(fā)展，使得腹腔鏡在肝切除領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普及，近年來腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)一步發(fā)展成熟，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)也取得明顯進(jìn)步，關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床研究報(bào)道也越來越多，其安全性和有效性得到肯定。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯較長(zhǎng)，但P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，觀察組肛門首次排氣時(shí)間和總住院時(shí)間與對(duì)照組相比更短；說明腹腔鏡肝切除術(shù)用于原發(fā)性肝癌患者，可減少術(shù)中失血量，縮短肛門首次排氣時(shí)間和總住院時(shí)間，這可能因?yàn)楦骨荤R下進(jìn)行手術(shù)，無需大范圍切開腹部組織，避免切斷部分血管，故失血量少，對(duì)機(jī)體造成損傷小，減輕了對(duì)腸道的刺激，且腹壁肌肉受到創(chuàng)傷小，對(duì)腸道正常蠕動(dòng)影響不大，所以肛門首次排氣時(shí)間縮短。機(jī)體術(shù)后恢復(fù)更快，所以總住院時(shí)間也縮短。當(dāng)機(jī)體受到手術(shù)、外傷等各種因素刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)非特異性的應(yīng)激反應(yīng)。而有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)激反應(yīng)對(duì)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等系統(tǒng)均有影響，應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，合成代謝下降，營(yíng)養(yǎng)不足，機(jī)體成相對(duì)免疫抑制狀態(tài)[7]。體液免疫是人體最重要的免疫機(jī)制之一，以漿細(xì)胞產(chǎn)生具有抗體活性或與抗體化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的免疫球蛋白。免疫球蛋白廣泛存在于人體血清中，可分為IgM、IgA、IgG、IgE和IgD五大類。本研究選取IgM、IgA、IgG作為檢測(cè)免疫功能的指標(biāo)。本研究中，手術(shù)后觀察組各類免疫球蛋白IgM、IgA和IgG水平與對(duì)照組相比明顯更高，說明腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)小相比，前者對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制越小。VEGF具有促進(jìn)血管生成的作用，參與如癌癥等一類血管生成依賴性疾病的發(fā)病和進(jìn)展，在癌癥患者體內(nèi)VEGF水平明顯增多，誘導(dǎo)血管增生并對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起到遷移和增殖的作用[8]。aFGF是一類促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖的微量活性物質(zhì)，主要分布于腦、心臟等組織，在正常人體內(nèi)血清中濃度極低，但在癌癥患者體內(nèi)血清VEGF濃度升高[9]。本研究中，手術(shù)后觀察組VEGF和aFGF水平與對(duì)照組相比明顯更低，說明腹腔鏡肝切除術(shù)用于原發(fā)性肝癌患者可進(jìn)一步降低VEGF和aFGF水平。TBil、ALT和AST都是反映肝細(xì)胞損壞和檢測(cè)肝功能的重要指標(biāo)，血清中TBil、ALT和AST升高時(shí)說明肝細(xì)胞受到損壞[10]。本研究中，手術(shù)后觀察組總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)含量與對(duì)照組相比明顯更低，說明腹腔鏡肝切除術(shù)用于原發(fā)性肝癌患者，可降低手術(shù)對(duì)肝臟功能造成的損傷。

綜上所述，采用腹腔鏡肝切除術(shù)可改善原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期相關(guān)情況，減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制，且能降低患者體內(nèi)VEGF、aFGF水平和手術(shù)對(duì)肝臟功能造成的損傷。但腹腔鏡肝切除術(shù)的操作難度相對(duì)較大，術(shù)者必須掌握嫻熟的經(jīng)驗(yàn)并不斷提高技術(shù)。