萬(wàn)昌濤，王顯勛

（湖北省第三人民醫(yī)院骨外科 湖北 武漢 430033）

腰椎管狹窄癥目前發(fā)病率年年攀升，其發(fā)病人數(shù)僅次于腰椎間盤突出癥，其發(fā)病原因有的是先天原因如先天性腰椎管狹窄，也有的是后天原因如不健康的行為方式（長(zhǎng)期從事體力搬重物的人因負(fù)荷過(guò)大而使腰椎韌帶損失，使腰椎穩(wěn)定性下降，長(zhǎng)期久坐或久站的人）導(dǎo)致腰椎管狹窄，使其內(nèi)部的脊椎神經(jīng)受到壓迫，并隨著時(shí)間的推移和病程的發(fā)展，出現(xiàn)跛行、下肢麻木、腰疼、腿痛、大小便異常等癥狀，休息或能緩解，特別是50 歲以上人群，由于腰椎出現(xiàn)退行性病變，使韌帶松弛，腰椎穩(wěn)定性下降，極易誘發(fā)此病。當(dāng)出現(xiàn)下肢感覺(jué)功能喪失或大小便異?；蜓巢縿×姨弁淳蛻?yīng)及時(shí)就醫(yī)治療，目前治療腰椎管狹窄癥的方法不外乎全椎板切除減壓術(shù)、半椎板切除減壓術(shù)、全椎板切除融合內(nèi)固定術(shù)，但對(duì)于一些不適于上述三種術(shù)式的患者，我們采用椎板間開(kāi)窗潛行減壓術(shù)治療，達(dá)到了既解除患者痛苦又保留了脊柱穩(wěn)定性的效果。自2014 年3 月—2020 年3 月湖北省第三人民醫(yī)院對(duì)56 例腰椎管狹窄癥患者使用椎板間開(kāi)窗潛行減壓術(shù)進(jìn)行治療，獲取到了較好的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2014 年3 月—2020 年3 月湖北省第三人民醫(yī)院對(duì)滿足手術(shù)要求的56 例腰椎管狹窄病變患者采取椎板開(kāi)窗潛行減壓術(shù)的方式進(jìn)行治療，患者及家屬對(duì)本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。本組56 例患者，男36 例，女20 例，年齡50 ～74 歲，平均年齡（56.3）歲?；疾r(shí)間在8 個(gè)月～18 年，平均（5.2±1.3）年，患者的病癥表現(xiàn)為經(jīng)常出現(xiàn)腰腿腫脹疼痛以及麻木的情況，除此之外還有患者出現(xiàn)間歇性跛行的情況；在這56 例患者當(dāng)中，有42 例患者下肢全部出現(xiàn)腫脹疼痛的現(xiàn)象，有14 例出現(xiàn)一側(cè)腿腳疼痛麻木的情況。

1.2 影像學(xué)資料

在患者進(jìn)入醫(yī)院之后首先要對(duì)其進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，比如患者X 線片、腰椎CT 掃描等。在結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行全面的分析，發(fā)現(xiàn)每一位患者都的腰椎椎體以及小關(guān)節(jié)等部位都出現(xiàn)了情況不一、位置不同的退行性變化。術(shù)據(jù)檢查資料表明這些患者都患有腰椎管狹窄；存在25 例單節(jié)段腰椎管狹窄的患者，23 例兩個(gè)節(jié)段腰椎管狹窄的患者；還有8例患有三個(gè)節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者。在這些患者當(dāng)中明沒(méi)有出現(xiàn)腰椎退行性側(cè)彎及腰椎退行性滑脫患者，普遍腰椎穩(wěn)定性都比較好。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)影像學(xué)檢查資料以及對(duì)病癥的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，這些患者都具有腰椎管狹窄癥，需要通過(guò)手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。本組患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查相符，均確診為腰椎管狹窄癥，需要手術(shù)治療的癥狀型、退行性腰椎管狹窄癥患者。這些患者主要存在以下情況：首先，患者出現(xiàn)腰疼現(xiàn)象，兩條腿有腫脹，患者感覺(jué)疼痛，經(jīng)常有發(fā)麻發(fā)脹感覺(jué)，久坐久站病情會(huì)加重，當(dāng)患者后背伸直時(shí)也會(huì)加重，彎腰的時(shí)候就會(huì)減輕。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)短暫的跛腳，病情加重時(shí)疼痛會(huì)加重，跛腳也會(huì)加重，并隨著時(shí)間發(fā)展，越來(lái)越重，當(dāng)患者休息或者躺下或者騎自行車，就會(huì)感覺(jué)癥狀減輕。其次，對(duì)于那些馬尾神經(jīng)遭到較為嚴(yán)重的壓迫的患者很有可能出現(xiàn)尿急、尿不凈、下體腫脹發(fā)麻、鞍區(qū)麻木、男性陽(yáng)痿等現(xiàn)象；癥狀和壓迫部位及程度有關(guān)，壓迫運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)痛，程度多較劇烈而且嚴(yán)重，查體時(shí)使得該神經(jīng)受到牽拉檢查動(dòng)作均會(huì)誘發(fā)或加重疼痛。再次，雙腿的肌肉力量逐漸減弱，患病程度較深的患者還有可能會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮以及喪失跟腱反射的情況，甚至還有可能出現(xiàn)雙腿皮膚失去知覺(jué)的情況，主要臨床表現(xiàn)為下肢自我感覺(jué)無(wú)力感，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肌萎縮，腱反射減弱，腿部和腳部部分區(qū)域皮膚感覺(jué)減弱或者消失。第四.患有慢性腰腿痛病時(shí)間較長(zhǎng)，患者病史比較長(zhǎng)，并且保守治療2 個(gè)月以上沒(méi)有發(fā)生變化的患者。第五.患有其他病癥，不能使用減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療的患者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)育性腰椎管狹窄、腰椎真性滑脫、暴力導(dǎo)致骨折塊或異物突入腰椎管所形成的狹窄，腰椎腫瘤等患者。生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)育不良所造成，其中包括椎弓根短縮，兩側(cè)椎弓根距離變短，即所謂兩側(cè)小關(guān)節(jié)向中央靠攏，椎板肥厚，椎體后緣或小關(guān)節(jié)肥大或者變異等等。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)其進(jìn)行全面的身體檢查，對(duì)合并有內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病、冠心病的患者與相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生進(jìn)行探討，選擇合適的治療方法。保障患有糖尿病的患者空腹血糖含保持在8 mmol/L 以下，保障高血壓患者的血壓在150/90 mmHg 的限度內(nèi)，然后再由麻醉科室對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷，然后再進(jìn)行手術(shù)。

1.5.2 手術(shù)方式 椎板間開(kāi)窗潛行減壓術(shù)：所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。使用后正中切口方式進(jìn)行手術(shù)。第一步，要對(duì)患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，對(duì)患者腰椎狹窄部位進(jìn)行定位。然后在使用后正中切口的方式，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)口切開(kāi)位置進(jìn)行確定并將該位置用筆明確標(biāo)出。在椎體棘突間的中間部位切開(kāi)5 ～7 cm 的切口，在棘上韌帶的一邊或是兩邊同時(shí)切口，將椎板、椎板間隙、小關(guān)節(jié)突等部位暴露出來(lái)，在椎板間位置進(jìn)行開(kāi)窗，打造一個(gè)2.0×2.0 cm大小的骨窗。在進(jìn)行開(kāi)窗的過(guò)程中要保障骨窗大小與預(yù)期相符，一旦骨窗的面積過(guò)小就會(huì)導(dǎo)致內(nèi)部結(jié)構(gòu)暴露不全面，讓手術(shù)變得更加困難，無(wú)法達(dá)到預(yù)期恢復(fù)效果；第二步，就是要進(jìn)行椎板區(qū)域內(nèi)的黃韌帶的切除處理，還要對(duì)小關(guān)節(jié)突部分出現(xiàn)問(wèn)題的黃韌帶以及小關(guān)節(jié)進(jìn)行處理，在此過(guò)程中，被切除的小關(guān)節(jié)不能夠超過(guò)總量的一半。如果患者同時(shí)患有髓核突出，則應(yīng)該將病變未知的髓核進(jìn)行剔除，通過(guò)上述方式幫助脊柱完成減壓。手術(shù)完成后，神經(jīng)移動(dòng)的區(qū)間在0.8 ～1.0 cm 上下，硬脊膜恢復(fù)原狀；第三步，就是要把被處理掉的骨質(zhì)放置在處理完成后的小關(guān)節(jié)突后外側(cè)及橫突間。在完成上述步驟后要認(rèn)真清理切口，觀察是否存在出血的情況，對(duì)紗布等工具進(jìn)行清點(diǎn)，然后在進(jìn)行縫合處理，結(jié)束手術(shù)。

1.5.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束之后如果還有引流設(shè)備，需要在48 h 內(nèi)解除。在14 d 之后，患者就可以開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，囑患者行腰背肌肉的鍛煉，可開(kāi)始下地活動(dòng)，如需較長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)，就需要配備支撐工具。除此之外，還需要進(jìn)行理療與按摩，這樣就能夠讓患者更快地恢復(fù)正常，但是在這一過(guò)程中要注意運(yùn)動(dòng)量。

1.6 療效評(píng)定

應(yīng)用日本骨外科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)15 分法，56 例患者全部手術(shù)前后按日本骨科學(xué)會(huì)JOA15 分法和Macnab 的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，觀察對(duì)應(yīng)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者改善及康復(fù)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

全部56 例患者，都是根據(jù)椎板間潛行減壓術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展手術(shù)，整組醫(yī)療小隊(duì)在手術(shù)期間未發(fā)生人員變化。所有患者隨訪7 月～25 個(gè)月，平均13.5 個(gè)月。術(shù)前術(shù)后JOA 評(píng)分、疼痛VAS 評(píng)分和改善率統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表1，表2，表3。

表1 JOA 評(píng)分和改善率統(tǒng)計(jì)

表2 患者術(shù)前術(shù)后癥狀緩解情況及VAS 評(píng)分比較

表3 有效率及患者滿意度

在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)損傷以及感染等情況，在這56 組患者當(dāng)中，并沒(méi)有出現(xiàn)這些現(xiàn)象。在56 例患者當(dāng)中，有4 位出現(xiàn)了馬尾現(xiàn)象，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)這些患者普遍，存在增生厚度較大，為硬膜囊?guī)ポ^大的壓力。在通過(guò)手術(shù)對(duì)其進(jìn)行切除后，有效改善這一情況，硬膜囊恢復(fù)較好。

3.討論

現(xiàn)代科技不斷進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)和影像學(xué)也出現(xiàn)了很大的進(jìn)步，針對(duì)腰椎管狹窄的治療方案也越來(lái)越多，可供的選擇也多，各種治療方案各有利弊，要根據(jù)患者實(shí)際情況比如臨床觀察癥狀和影像學(xué)檢查報(bào)告以及患者的意愿來(lái)選擇合適的治療方案，在全國(guó)來(lái)看，對(duì)于退變性的腰椎管狹窄癥大多醫(yī)院在是否需要手術(shù)主要還是看患者的臨床主要癥狀，并不是只依靠傳統(tǒng)的X 線、CT、MRI 等患者檢查的影像學(xué)資料來(lái)判斷。目前大多數(shù)醫(yī)院只有在臨床保守治療一般3 個(gè)月以后并發(fā)現(xiàn)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)效果不理想不明顯，這時(shí)才征詢患者意向考慮能否手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)治療會(huì)告訴患者會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。

椎管內(nèi)發(fā)生壓迫現(xiàn)象主要就是因?yàn)辄S韌帶增生過(guò)大，導(dǎo)致其對(duì)硬膜囊、側(cè)隱窩等部位的神經(jīng)造成較為嚴(yán)重的擠壓。戴力揚(yáng)等術(shù)中維護(hù)患者腰椎穩(wěn)定部分有著要更為深刻的認(rèn)知，他指出椎板等物質(zhì)是用來(lái)位置腰椎穩(wěn)定的關(guān)鍵部位。馬法杰等在對(duì)退行性腰椎滑脫的X 線形態(tài)學(xué)觀察的報(bào)告中指出手術(shù)不良的切除會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性腰椎滑脫，主要是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣冠狀部位的突出部分可能造成其長(zhǎng)度減少。在國(guó)內(nèi)外部分患者做完手術(shù)以后會(huì)出現(xiàn)椎體向前滑脫，目前許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者稱之為：下腰椎手術(shù)失敗綜合征。李戰(zhàn)寧等認(rèn)為椎板減壓時(shí)應(yīng)將椎體后緣增生骨贅等對(duì)硬膜囊造成擠壓的部分徹底去除，只有這樣才能夠真正地實(shí)現(xiàn)減壓。臨床專家提倡有限化減壓手術(shù)，椎板潛行開(kāi)窗手術(shù)，不但能夠?qū)崿F(xiàn)脊柱內(nèi)的減壓，還可以盡量少的破壞承重組織，以此保障腰椎的承重能力和穩(wěn)定性，極大程度上避免出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎滑脫等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

筆者總結(jié)手術(shù)體會(huì)：（1）術(shù)中操作要點(diǎn)：手術(shù)中一定要清除所有碎裂組織，注意避開(kāi)神經(jīng)組織，但部分骨組織盡量保留，比如對(duì)腰椎后部不致造成壓迫的那部分骨組織。同事不能太多的剝離腰椎椎旁肌。（2）術(shù)后要點(diǎn)：患者術(shù)后可用地塞米松等減輕神經(jīng)根的水腫，用骶部支具來(lái)支持腰部力量來(lái)保持腰椎穩(wěn)定性，并經(jīng)常做腰背部理療和肌肉恢復(fù)功能鍛煉，防止肌肉粘連，強(qiáng)調(diào)每天都要堅(jiān)持做，而且不能負(fù)重以及干重體力活，也不能劇烈運(yùn)動(dòng)，做肌肉功能鍛煉一般3 個(gè)月，3 個(gè)月以后再逐漸做其他正常的運(yùn)動(dòng)。

筆者通過(guò)本組病例手術(shù)，總結(jié)椎板開(kāi)窗潛行減壓術(shù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）這種手術(shù)方式能夠讓大多數(shù)的關(guān)節(jié)結(jié)果得以保留，如棘間韌帶和棘上韌帶等，極大程度上保障了腰椎的穩(wěn)定程度，減少在手術(shù)完成后出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎滑脫等并發(fā)癥的出現(xiàn)。在對(duì)全部患者進(jìn)行觀察的時(shí)間內(nèi)，都未出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎滑脫患者。（2）這一方式能夠有針對(duì)性的對(duì)于椎管狹窄部位進(jìn)行檢驗(yàn)，改善了馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的血液循環(huán)及功能，有效緩解了患者下肢麻木腫痛的情況，本組患者術(shù)前術(shù)后JOA 評(píng)分改善率為（86.70±3.49）%，療效顯著。（3）以其他的手術(shù)方式相比較，手術(shù)操作時(shí)間較短，對(duì)患者的身體干擾小，引發(fā)其他并發(fā)癥的可能性較低。（4）減少了醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于老年性、退變性腰椎管狹窄癥患者，特別是不能使用廣泛減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)等方式進(jìn)行治療的患者以及患有其他病癥的患者，使用該手術(shù)方式都能夠取得較好的療效。單純對(duì)狹窄部位進(jìn)行減壓，減少對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞，保持脊柱的穩(wěn)定性，減輕腰痛，緩解神經(jīng)壓迫，改善日常生活質(zhì)量，對(duì)腰椎穩(wěn)定性沒(méi)有較大的影響，近期效果滿意，長(zhǎng)期治療效果還需要繼續(xù)觀察。