劉 勤

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 安徽 阜陽 236112）

痛風(fēng)為尿酸鹽于關(guān)節(jié)內(nèi)、外組織當(dāng)中發(fā)生沉積而致的一種炎癥性疾病，發(fā)生嚴(yán)重病變時甚至?xí)苯觽肮墙Y(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)，對患者生活質(zhì)量造成巨大影響。近些年以來，諸如飲食習(xí)慣變化、代謝綜合征及總體壽命的延長等風(fēng)險因素增多，致慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床發(fā)生率也越來越高，該病多發(fā)生在愛吃肉或是經(jīng)常吃海鮮、酗酒與肥胖人群中，表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)腫脹及觸痛等臨床特征，多發(fā)生在趾關(guān)節(jié)，如未及時干預(yù)治療，或可致患者隨著病情進(jìn)展而罹患尿酸鹽腎病與其他病癥。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與血液中尿酸水平之間有密切相關(guān)性，尿酸為嘌呤代謝產(chǎn)物，當(dāng)其濃度增加時，易使尿酸發(fā)生結(jié)晶并在關(guān)節(jié)、肌腱與四周組織中沉積，因此隨著尿酸水平的不斷升高，疾病發(fā)生風(fēng)險也越來越高；長時間持續(xù)高狀態(tài)的尿酸水平還會使腎臟形成結(jié)石與結(jié)晶沉淀，加大尿酸鹽腎病發(fā)生率。尿酸檢測能夠反映出患者當(dāng)時的尿酸水平，可作為評價疾病治療的療效依據(jù)。本文主要就以尿酸水平為評價指標(biāo)，比較別嘌呤醇和非布司他在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的治療效果差異，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年6 月—2020 年6 月收治78 例患有慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者作為治療對象，參考硬幣法隨機(jī)分成兩組接受不同方案治療，各組39 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：病程遷延多年（距離首次痛風(fēng)發(fā)作時間超過2 年）；持續(xù)高尿酸血癥未得到良好控制；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁、受累關(guān)節(jié)不斷增多、疼痛程度漸甚，甚至臨床癥狀未完全消失便進(jìn)入痛風(fēng)慢性期；晚期有多關(guān)節(jié)僵硬、腫大、畸形、活動受限的問題；痛風(fēng)石形成是痛風(fēng)進(jìn)入到慢性期的標(biāo)志；X 線檢查結(jié)果提示受累關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣呈銳利的半圓狀或不規(guī)則型穿鑿樣損傷，或發(fā)生增生；②近三個月以來并無降尿酸藥物使用史；③初次確診并接受治療者；④血尿酸水平≥420 μmol/L；⑤臨床病例資料完整，對研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病和腫瘤疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性痛風(fēng)病例；②肉眼可觀察到痛風(fēng)石；③患全身感染性疾病、系統(tǒng)性疾病、免疫性疾病及其他器官嚴(yán)重病變者；④嚴(yán)重心臟病，包括缺血性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、失代償性心衰以及近一年內(nèi)有心肌梗死史者；⑤近期發(fā)生上消化道出血；⑥近半年內(nèi)有糖皮質(zhì)激素、別嘌醇、免疫抑制劑、苯溴馬隆和化療藥物用藥史；⑦惡性腫瘤、活動性結(jié)核患者；⑧有認(rèn)知障礙或溝通障礙。別嘌呤醇組患者39 例，男、女分別計22 例和17 例，年齡24 ～71 歲，平均年齡（48.77±3.63）歲；非布司他組患者39 例，男、女分別計21 例和18 例，年齡25 ～73 歲，平均年齡（49.65±3.75）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

非布司他組患者使用藥物為非布司他（廠商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：40 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20130081）口服治療，每天用藥1 次、每次40 mg。

別嘌呤醇組患者使用藥物為別嘌呤醇（商品名稱：維洛林，生產(chǎn)企業(yè)：Atlantic Laboratories Corp.Ltd，規(guī)格：300 mg/片，批準(zhǔn)文號：X19990268）口服治療，每天用藥3 次、每次300 mg。

兩組患者均以持續(xù)用藥7 d 為一個治療療程，總計進(jìn)行6 個療程的治療。期間叮囑患者遵守如下基礎(chǔ)治療：（1）多休息、少活動、多飲水（目的是促進(jìn)尿酸排泄，每天尿量至少2 000 mL）；（2）禁止在治療期間服用影響到尿酸生成和排泄的藥物，像是青霉素類、噻嗪類和維生素B1、B12 等；（3）對合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)嚴(yán)格服用降糖藥物與降壓藥物管控病情；（4）規(guī)范三低：低嘌呤、低蛋白、低熱量飲食。

1.3 比較指標(biāo)

1.3.1 總體療效評價 （1）顯效：疾病癥狀與體征均已消失不見，血清尿酸水平檢測低于360 μmol/L，恢復(fù)至正常水平；（2）有效：患者疾病癥狀與體征皆得到顯著性改善，血清尿酸水平檢測雖未低于360 μmol/L，但也基本恢復(fù)接近于正常水平；（3）無效：患者疾病癥狀與體征雖有明顯好轉(zhuǎn)，但血清尿酸水平卻并無很大變化。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.3.2 血清尿酸水平測定 各抽取兩組患者5 mL 靜脈血，使用全自動生化分析儀，采取尿酸氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法進(jìn)行血清尿酸水平的測定。尿酸達(dá)標(biāo)評價：尿酸達(dá)標(biāo)值設(shè)定在358 μmol/L，計算治療療程結(jié)束后兩組患者尿酸達(dá)標(biāo)比例（尿酸達(dá)標(biāo)患者數(shù)量/總病例數(shù)）。

1.3.3 副作用指標(biāo) 血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST（GOT）；以上指標(biāo)均使用全自動生化分析儀檢測，分別在治療后1 d、治療后42 d 統(tǒng)計有關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者治療3 個療程后，血尿酸達(dá)標(biāo)評價：非布司他組總達(dá)標(biāo)率51.28%（20/39），別嘌呤醇組總達(dá)標(biāo)率28.21%（11/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（= 4.336，= 0.037）；治療6 個療程后，血尿酸達(dá)標(biāo)評價：非布司他組總達(dá)標(biāo)率87.18%（34/39），別嘌呤醇組總達(dá)標(biāo)率76.92%（30/39），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（= 1.393，= 0.238）。非布司他組總有效率（92.31%）高于別嘌呤醇組（74.36%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組之間血清尿酸水平比較

治療前兩組之間血清尿酸水平檢測結(jié)果差異比較并無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；經(jīng)過治療后，兩組患者血清尿酸水平較治療前皆有降低，治療前后對比，差異顯著（＜0.05）。且非布司他組治療后患者血清尿酸水平低于別嘌呤醇組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組之間血清尿酸水平檢查差異比較（± s, μmol/L）

2.3 兩組副作用指標(biāo)比較

以肝腎功能GPT、GOT 與血肌酐作為副作用指標(biāo)，比較兩組患者治療后1 d 及治療后42 d 時上述指標(biāo)的變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組之間副作用指標(biāo)數(shù)據(jù)差異比較（± s）

3.討論

基于目前我國生活水平的不斷提高，臨床痛風(fēng)發(fā)病率也有了逐年上升的趨勢，且該病和當(dāng)前多見的高血壓、高血脂、肥胖以及糖尿病等多類疾病的發(fā)生與發(fā)展都有密切關(guān)系。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于是一種自限性疾病，主要是由遺傳或者是獲得性病因而引發(fā)嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄的減少，使機(jī)體中血清尿酸水平不斷提高，最終導(dǎo)致發(fā)生的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床主要表現(xiàn)是持續(xù)性的高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)石形成，甚至后期可發(fā)展成為痛風(fēng)性腎病，且常與此伴發(fā)冠心病、動脈硬化、腎功能衰竭和腦血管意外等疾病。本病即使不予以治療，經(jīng)過多天的急性發(fā)作后相應(yīng)癥狀也會愈漸減輕，但是對于未有效治療的患者來說，便會轉(zhuǎn)而成為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致長時間的反復(fù)發(fā)作，并會因此帶給骨骼、腎臟等機(jī)體多器官的嚴(yán)重及持續(xù)損傷，給患者生理和心理帶來巨大痛苦。

作為由嘌呤代謝紊亂而致的疾病，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎其最終代謝產(chǎn)物尿酸會以尿酸單鈉的形式發(fā)生結(jié)晶并沉淀于關(guān)節(jié)、肌腱以及四周組織中，形成沉積物，促使局部組織中大量炎性因子的釋放，導(dǎo)致發(fā)生由局部免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。臨床認(rèn)為，對慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療重點在于對患者血液中尿酸水平的控制，一般情況下，正常人的血清尿酸水平是低于360 μmol/L 的，若能將慢性通風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者的血清尿酸水平控制在低于300 ～360 μmol/L，則能有效預(yù)防因尿酸結(jié)晶形成而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷。我們的研究認(rèn)為，對慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者采取積極的降尿酸治療，使尿酸水平能夠早期達(dá)標(biāo)，可以更好地建立起患者戰(zhàn)勝疾病的信念和勇氣，有利于其長久的治療依從性，避免后期因反復(fù)用藥而增加總體治療花費。

別嘌呤醇、非布司他等皆是用于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的常用治療藥物，屬于抑制尿酸合成的藥物，其中別嘌呤醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，能夠通過抑制黃嘌呤的代謝來阻斷尿酸大量產(chǎn)生；非布司他則是一種新型非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑，在尿酸達(dá)標(biāo)上要更優(yōu)于別嘌醇，對于黃嘌呤氧化酶有選擇性抑制作用，且不會受到其氧化還原狀態(tài)的影響，該藥只有較少部分會經(jīng)由腎臟排泄，這也決定了該藥在一些伴腎功能不全患者中的治療可獲得較好的安全性，可有效降低患者血清尿酸水平，通常40 mg 非布司他的降尿酸效果就可達(dá)到300 mg的別嘌呤醇降尿酸效果，因此適用于對患者的長期治療服用。我們對使用這兩種藥物的療效效果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)使用非布司他組治療的患者總有效率92.31%明顯高于別嘌呤醇組患者的74.36%，同時前組患者治療后血清尿酸水平低于后組患者。由此可見，非布司他在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的治療應(yīng)用效果要優(yōu)于別嘌呤醇。這與李芳等研究報道結(jié)果相近，該研究中則進(jìn)一步指出了非布司他對降低患者血清IL-1β 水平的顯著作用，并認(rèn)為這可能是非布司他治療療效優(yōu)于別嘌呤醇的重要原因。另外研究針對兩種藥物對于患者的副作用影響進(jìn)行了統(tǒng)計，以肝腎功能GPT、GOT 與血肌酐作為副作用指標(biāo)，比較兩組患者治療后1 d 及治療后42 d 時上述指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示上述指標(biāo)均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，這也可以說明非布司他對慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療是比較安全的，并不會對患者肝腎功能造成嚴(yán)重不良影響。

綜上所述，與別嘌呤醇相比，使用非布司他治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者總療效獲得率更好，可更顯著降低患者的血清尿酸水平。