吳 燕，陳 碩，黃一凡（通信作者）

（1 南充市中心醫(yī)院病理科 四川 南充 637000）

（2 南充市中醫(yī)醫(yī)院骨科 四川 南充 637000）

（3 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院病理科<川北醫(yī)學院病理教研室> 四川 南充 637000）

乳腺癌是全球女性常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的主要原因，嚴重威脅著女性患者的生命與健康。乳腺癌具有明顯的異質(zhì)性，目前最常用的診治方法是根據(jù)乳腺癌的分子分型制定個體化治療方案。臨床病理學根據(jù)雌激素受體、孕激素受體、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2, Her-2）、Ki-67 增殖指數(shù)的免疫組化結(jié)果將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B 型（Her-2 陰性）、Luminal B 型（Her-2陽性）、Her-2 過表達型和三陰性型5 種亞型。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）指雌激素受體、孕激素受體、Her-2 均為陰性的乳腺癌，占所有乳腺癌的15%～20%。TNBC 具有高度異質(zhì)性，與非三陰性乳腺癌（non triple-negative breast cancer, NTNBC）相比，侵襲性更強，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率更高，且缺乏特定的分子治療靶點，因而臨床預(yù)后較差。為TNBC 尋找分子治療靶點是近年來研究的熱點。p53 基因是一種抑癌基因，是與人類腫瘤相關(guān)性最高的基因。p53 過表達與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后相關(guān)，因此p53 可能是腫瘤治療的有效靶點。本研究通過分析p53 與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系，比較TNBC 和NTNBC 中P53 蛋白的表達情況，以期為TNBC 患者的個體化治療提供分子治療靶點，改善臨床預(yù)后。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月—2014 年12 月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院行根治手術(shù)切除的所有TNBC 標本存檔石蠟組織塊99 例作為實驗組，隨機選取同期NTNBC 標本99 例作為對照組。198 例乳腺癌患者發(fā)病年齡27 ～84 歲，平均年齡（50.10±9.99）歲，中位年齡48.5 歲，其中TNBC組患者發(fā)病年齡28～84歲，平均年齡（49.83±10.77）歲，中位年齡47 歲，NTNBC 組患者發(fā)病年齡27 ～73 歲，平均年齡（50.36±9.18）歲，中位年齡49 歲；病理類型：浸潤性導管癌191 例，其他病理類型7 例（其中浸潤性小葉癌6 例，腺樣囊性癌1 例）；191 例浸潤性導管癌參照Scarff-Bloom-Richardson 分級系統(tǒng)進行組織學分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級124 例，Ⅲ級59 例；腫瘤大小（最大直徑，d）：d ≤2 cm 者33 例，2 cm ＜d ≤5 cm 者142 例，d ＞5 cm 者23 例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者99 例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者99 例；TNM 分期（參照乳腺癌TNM 分期AJCC 第6 版）：Ⅰ期20 例，Ⅱ期124 例，Ⅲ期54 例；Ki-67 低表達者38 例，高表達者160 例。納入標準：①女性患者，乳腺原發(fā)浸潤性癌，有完整的臨床病理資料；②術(shù)前均未行放化療的乳腺癌根治手術(shù)標本，未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；③未合并其他部位原發(fā)腫瘤及全身性系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

采用免疫組化SP 法。所有標本均為10%中性甲醛固定，所有蠟塊均連續(xù)切片，每張切片厚度3 μm。免疫組化結(jié)果判讀標準：p53 以細胞核中出現(xiàn)棕色顆粒為陽性表達。免疫組化評分方法：根據(jù)染色強度（無著色0 分，淡黃色1分，棕黃色2分，棕褐色3分）和陽性染色范圍（以陽性染色細胞所占百分比劃分，≤10%為0 分，11%～50%為1 分，51%～75%為2 分，≥76%為3 分）評分，結(jié)果將兩者分數(shù)相乘，0 分為陰性（-），1 ～2 分為弱陽性（+），3 ～4 分為中度陽性（++），5 ～9 分為強陽性（+++）。

1.3 隨訪

根據(jù)住院病歷所留的聯(lián)系方式對患者或其家屬進行隨訪，隨訪時間從手術(shù)之日起至2019 年10 月31 日或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析均用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件完成，計數(shù)資料采用頻數(shù)（）和百分比（%）表示，組間比較采用檢驗。生存資料分析采用Kaplan-Meier 生存分析，用對數(shù)秩檢驗圖表示；＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 p53 在TNBC、NTNBC 中的表達情況

TNBC 中p53 陽性表達者50 例（50.5%），陰性表達者49 例（49.5%），NTNBC 中p53 陽性表達者28 例（28.3%），陰性表達者71 例（71.7%），TNBC 組p53 的陽性表達率顯著高于NTNBC 組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 TNBC、NTNBC 中p53 表達情況比較

2.2 p53 的表達與患者生存率的關(guān)系

198 例乳腺癌患者共獲訪99 例，截止隨訪日期（2019 年10 月31 日），23 例因乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死亡，總生存率為76.8%。獲訪病例中p53 陽性表達38 例，其中死亡14 例，術(shù)后生存率為63.2%，平均生存時間（77.062±5.995）個月，p53 陰性表達61 例，死亡9 例，術(shù)后生存率為85.2%，平均生存時間（85.491±2.429）個月，見表2。Kaplan-Meier 生存曲線顯示乳腺癌組織中p53 的表達與患者的生存率相關(guān)（= 0.011），見圖1。

表2 p53 蛋白與術(shù)后隨訪資料

圖1 p53 在乳腺癌組織中的表達與患者生存率的關(guān)系（P = 0.011）

3.討論

乳腺癌在我國女性惡性腫瘤中的發(fā)病率和病死率分別居第1 位和第5 位，發(fā)病率呈遞增趨勢，發(fā)病年齡亦趨于年輕化，給患者和社會帶來了沉重的負擔，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。TNBC 侵襲性強，缺乏特定的分子治療靶點，臨床治療以化療為主，但化療藥物不良反應(yīng)大，易出現(xiàn)耐藥，故患者預(yù)后較差。TNBC 具有異質(zhì)性及復(fù)雜性，即使是同樣的臨床分期和治療方案，不同類型的TNBC 患者治療效果也不完全一樣。目前，腫瘤的治療模式趨于個體化及精準治療，對于TNBC 患者來說，選用精準的治療方案具有重要意義。

p53 基因是迄今為止發(fā)現(xiàn)的與人類腫瘤相關(guān)性最高的基因，50%以上的惡性腫瘤會出現(xiàn)p53 基因的突變，其中80%以上的TNBC 表達突變型p53（mt-p53）。一些突變型p53（mt-p53）蛋白能增加腫瘤的化療耐藥性，mt-p53 的重新激活可使其恢復(fù)野生型特性，因此mt-p53可能是乳腺癌新的治療靶點。有文獻報道，p53 在骨惡性腫瘤和內(nèi)分泌腺癌中的突變率不到15%，在頭頸部鱗癌、胰腺癌、肝癌、消化道癌、女性生殖道癌和皮膚癌中的突變率為30%～45%，而在乳腺癌、腦腫瘤、肉瘤和腎上腺皮質(zhì)腺癌中具有高突變率。張輝等的研究結(jié)果表明，結(jié)腸癌中p53 基因突變狀態(tài)影響腫瘤細胞的增殖周期及患者的預(yù)后。Zeng 等發(fā)現(xiàn)，TNBC 中p53 的陽性率明顯高于非TNBC，且p53 陽性組的總生存率和無進展生存率均低于陰性組?？梢?，p53 是乳腺癌最常見的突變基因之一，尤其在TNBC 中發(fā)生率最高。

雖然p53 在乳腺癌中的研究較多，但關(guān)于將其作為判斷TNBC 患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的研究較少。本研究Kaplan-Meier 生存曲線顯示，乳腺癌組織中p53的表達與患者的預(yù)后相關(guān)（= 0.011），p53 陽性表達者術(shù)后生存率及平均生存時間明顯低于p53 陰性表達者（＜0.05），表明p53 陽性患者預(yù)后差，p53 的靶向治療可顯著提高患者生存率、延長生存期，這與既往的報道結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，TNBC 中p53 的陽性表達率顯著高于NTNBC，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），提示可能與TNBC 患者更差的總體生存率有關(guān)，與前述的報道結(jié)果一致。因此，p53 過表達是乳腺癌尤其是TNBC 的重要特征，與患者生存率低、預(yù)后差相關(guān)，可作為預(yù)測乳腺癌預(yù)后的指標和治療靶點。

綜上所述，p53 在乳腺癌組織中的表達可能與患者預(yù)后相關(guān)；與NTNBC 相比較，TNBC 中p53 的陽性率更高，提示TNBC 患者預(yù)后更差，p53 有望成為預(yù)測乳腺癌尤其是TNBC 預(yù)后及指導個體化治療方案的指標。