林秀琴　凌迎春　梁美春　方益榮

[摘要] 目的 研究肺炎克雷伯菌在老年癡呆合并感染患者中的分布及耐藥性。方法 收集2019年1—12月浙江省紹興市第七人民醫(yī)院住院的老年癡呆合并感染患者167例，患者標(biāo)本接種到血平板35℃培養(yǎng)24～48 h，分離到非重復(fù)的肺炎克雷伯菌167株，置于菌株保存管中-80℃保存。將-80℃保存的菌株復(fù)蘇后轉(zhuǎn)至血平板培養(yǎng)單個(gè)菌落后，采用Vitek 2 Compact對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后，研究肺炎克雷伯菌在老年癡呆合并感染患者中的分布及耐藥性。結(jié)果 ①在老年癡呆合并感染患者中不同樣本來(lái)源和不同患者性別的ESBL陰性/陽(yáng)性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除厄他培南和替加環(huán)素外，其他14種抗菌藥物的耐藥率男性都高于女性。②就性別差異而言，女性患者ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率明顯高于男性;而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率男性明顯高于女性，顯示性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟、厄他培南、慶大霉素、妥布霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素的耐藥率在不同樣品來(lái)源中，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南（P>0.05）外，其他14種抗菌藥物在ESBL陽(yáng)性和陰性的肺炎克雷伯菌間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)老年癡呆合并感染患者中檢出的肺炎克雷伯菌，要根據(jù)患者的性別、菌株是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶以及標(biāo)本來(lái)源不同選擇不同的抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 肺炎克雷伯菌;老年癡呆;感染;耐藥率

[中圖分類號(hào)] R446.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0131-06

Distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in senile dementia patients complicated with infection

LIN Xiuqin1? ?LING Yingchun1? ?LIANG Meichun2? ?FANG Yirong3

1.Clinical Laboratory， No.7 People′s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China; 2.Clinical Laboratory， Shaoxing People′s Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China; 3.Shaoxing Center for Disease Control and Prevention in Zhejiang Province， Shaoxing? ?312000， China

[Abstract] Objective To study the distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in senile dementia patients complicated with infection. Methods A total of 167 inpatients with senile dementia complicated with infection in No.7 People′s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province from January to December 2019 were collected. The specimens of the patients were inoculated on blood plate and cultured at 35℃ for 24 to 48 hours. 167 non-repetitive Klebsiella pneumoniae strains were isolated and stored in strain preservation tube at -80℃. The strains stored at -80℃ were resuscitated， and then transferred to blood plate to culture single colonies. Vitek 2 Compact was used to identify the isolated strains and their drug sensitivity was tested. After statistical analyses， the distribution and drug resistance of Klebsiella pneumoniae in senile dementia patients complicated with infection were studied. Results ①There was no significant difference in the negative/positive ESBL between different sample sources and different patients′ gender. Except ertapenem and tigecycline， the drug resistance rates of other 14 antibiotics were higher in male than in female. ②In terms of gender differences， the resistance rate of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae to cefepime， gentamicin， tobramycin， ciprofloxacin and levofloxacin in female patients was significantly higher than that in male patients. However， the drug resistance rates of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae to piperacillin/tazobactam， cefazolin， cefepime， cefoxitin， aztreonam， ciprofloxacin and sulfamethoxazole in male were significantly higher than those in female （P<0.05）， showing that there was a significant gender difference. ③There were statistically significant differences in the resistance rates of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae to cefepime， ertapenem， gentamicin， tobramycin， nitrofurantoin and tigecycline in different sample sources （P<0.05）. Except piperacillin/tazobactam and imipenem （P>0.05）， the other 14 antimicrobial agents （P<0.05） showed statistically significant difference between ESBL-positive and ESBL-negative Klebsiella pneumoniae. Conclusion For Klebsiella pneumoniae detected in patients with senile dementia complicated with infection， different antibiotics should be selected according to the gender of the patients， whether the strains produce extended-spectrum β-lactamases and different sample sources.

[Key words] Klebsiella pneumoniae;Senile dementia; Infection; Drug resistance rate

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是一種需養(yǎng)或兼性厭氧的革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌，廣泛分布于自然界以及正常人的呼吸道和胃腸道內(nèi)，是引起社區(qū)和醫(yī)院感染的重要病原菌之一[1-10]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，KP分離的菌株數(shù)僅次于大腸埃希菌[11]。KP引起的醫(yī)院感染不斷增多，對(duì)臨床常用抗菌藥物呈現(xiàn)多藥耐藥[12]，其耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)峻，對(duì)臨床抗感染治療極為不利[13]。老年癡呆通常是指發(fā)生在老年人身上的、因腦部傷害或疾病所致的漸進(jìn)的、明顯嚴(yán)重于正常老化的記憶、注意力、語(yǔ)言、解題能力等的認(rèn)知功能、行為及人格障礙綜合征[14]。目前，全球約有老年癡呆患者3650萬(wàn)人，我國(guó)老年癡呆患者600萬(wàn)人，癡呆已成為僅次于心臟病、癌癥、中風(fēng)的第四位“死亡殺手”[15]。隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，老年癡呆的發(fā)病率和患病人數(shù)均在不斷上漲[16]。老年癡呆患者由于感知衰退，生活自理能力下降，抗精神病藥物及抗生素的應(yīng)用，認(rèn)知功能障礙，病區(qū)環(huán)境與侵入性操作，年齡較大，住院時(shí)間較長(zhǎng)等因素容易合并感染?；诖?，本文研究肺炎克雷伯菌在老年癡呆合并感染患者中的分布及耐藥特征，為臨床治療老年癡呆合并感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源及納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 菌株來(lái)源? 收集2019年1—12月，浙江省紹興市第七人民醫(yī)院住院老年癡呆合并感染患者167例，年齡61～80歲，平均（74.0±0.2）歲，分離到非重復(fù)的肺炎克雷伯菌167株（同一患者相同部位標(biāo)本分離的相同菌株取首次分離菌株），其中來(lái)自男性患者80株、女性患者87株，來(lái)自痰液62株、咽拭子59株、尿液46株。

1.1.2 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)? 細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版推薦的操作程序進(jìn)行[17]。嚴(yán)格參照美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、交流障礙和卒中研究所（National Institute of? Neurological and Communicative Disorders and Stroke，NINCDS）和Alzheimer病及相關(guān)障礙聯(lián)合會(huì)（Alzheimer′s disease and Related Disorders Association，ADRDA）指定的關(guān)于Alzheimer病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)制定的第4版《精神病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（the? Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ-R）中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)? 研究對(duì)象采集標(biāo)本前1周內(nèi)服用過(guò)抗菌藥物，則不能納入。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集? 將收集的菌株移種到菌種保存管中，放入-80℃冰箱中凍存，并做好菌株來(lái)源信息的登記（包括患者的年齡、性別、標(biāo)本類型和臨床診斷等）。

1.2.2 標(biāo)本鑒定及藥敏試驗(yàn)? 將-80℃保存菌株復(fù)蘇后轉(zhuǎn)種至血平板，35℃培養(yǎng)24 h，分離單個(gè)菌落后，采用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏分析儀，對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。

1.2.3 藥敏試驗(yàn)方法及標(biāo)準(zhǔn)? 藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2019版標(biāo)準(zhǔn)判定。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase，ESBL）確診試驗(yàn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)方法，將菌懸液涂滿MH瓊脂平板上，再將頭孢他啶紙片（30 μg）和頭孢他啶/克拉維酸紙片（30 μg/10 μg）、頭孢噻肟紙片（30 μg）和頭孢噻肟/克拉維酸紙片（30 μg/10 μg）貼于MH瓊脂平板上，35℃培養(yǎng)24 h，分別測(cè)量?jī)煞N紙片單獨(dú)及加克拉維酸的抑菌圈直徑，任意一組不加克拉維酸和加克拉維酸的紙片的抑菌圈直徑相差≥5 mm，則確認(rèn)該菌株產(chǎn)ESBL。

1.3 質(zhì)控菌株

肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 35218、大腸埃希菌ATCC 25922均購(gòu)自原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 觀察指標(biāo)

①肺炎克雷伯菌在不同標(biāo)本來(lái)源中的分布;②肺炎克雷伯菌在男性和女性患者中檢出率比較;③肺炎克雷伯菌在男性患者和女性患者中耐藥率比較;④肺炎克雷伯菌在不同標(biāo)本中耐藥率比較;⑤肺炎克雷伯菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;按檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌在不同標(biāo)本來(lái)源中的分布

在老年癡呆合并感染患者中，167株肺炎克雷伯菌痰液檢出62株，占37.1%，ESBL陽(yáng)性12株，檢出率為19.4%;咽拭子檢出59株，占35.3%，ESBL陽(yáng)性12株，檢出率為20.3%;尿液檢出46株，占27.5%，ESBL陽(yáng)性8株，檢出率為17.4%。呼吸道標(biāo)本（痰19.4%，咽拭子20.3%）中肺炎克雷伯菌的ESBL陽(yáng)性檢出率明顯高于其他標(biāo)本來(lái)源（尿17.4%）。各種標(biāo)本來(lái)源中ESBL陰性與ESBL陽(yáng)性比較，χ2=0.9172，P=0.6322，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 肺炎克雷伯菌在男性和女性患者中檢出率比較

167株肺炎克雷伯菌，其中80株來(lái)自男性老年癡呆合并感染患者，占47.9%;另外87株來(lái)自女性老年癡呆合并感染患者，占52.1%。男性患者中ESBL陽(yáng)性菌株為17株，檢出率為21.3%，占總ESBL陽(yáng)性菌株的53.1%;女性患者中ESBL陽(yáng)性菌株為15株，檢出率為17.2%，占總ESBL陽(yáng)性菌株的46.9%。男性和女性患者ESBL陰性與ESBL陽(yáng)性比較，χ2=1.0204，P=0.3124，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 肺炎克雷伯菌在男性患者和女性患者中耐藥率比較

肺炎克雷伯菌在男性老年癡呆合并感染患者中，除厄他培南和替加環(huán)素外，對(duì)其他14種抗菌藥物的耐藥率都高于在女性老年癡呆合并感染患者中的耐藥率。男性和女性患者中ESBL陽(yáng)性的耐藥率均明顯高于ESBL陰性，哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、亞胺培南、替加環(huán)素對(duì)老年癡呆合并感染患者中ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌療效較好，耐藥率均<30%。老年癡呆合并感染的女性患者中ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星耐藥率明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。老年癡呆合并感染男性患者中的肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，對(duì)于老年癡呆合并感染患者中檢出的肺炎克雷伯菌，要根據(jù)患者的性別以及菌株是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶選擇不同的抗菌藥物。見(jiàn)表2。

2.4 肺炎克雷伯菌在不同標(biāo)本中耐藥率比較

老年癡呆合并感染患者不同部位檢出的ESBL陰性的肺炎克雷伯菌對(duì)16種抗菌藥物耐藥率均<35%，故可選用的抗菌藥物較多。老年癡呆合并感染患者不同部位檢出的肺炎克雷伯菌，ESBL陽(yáng)性的耐藥率均明顯高于ESBL陰性。尿液標(biāo)本中檢出的ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟、厄他培南、慶大霉素、妥布霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素的耐藥率明顯高于痰和咽拭子，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。老年癡呆合并感染患者不同部位檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率各不相同，其中阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所以，對(duì)于老年癡呆合并感染患者中檢出的肺炎克雷伯菌，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本來(lái)源不同，選擇不同的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，等藥敏結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)是否產(chǎn)ESBL及藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。見(jiàn)表3。

2.5 肺炎克雷伯菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率比較

167株肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、呋喃妥因的耐藥率>30%，對(duì)其他12種抗菌藥物的耐藥率均<30%。ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBL陰性，ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均>60%。而且，除哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南（P>0.05）外，其他14種抗菌藥物在ESBL陽(yáng)性和ESBL陰性的肺炎克雷伯菌間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

老年癡呆合并感染的感染部位以下呼吸道為主，其次為尿道和上呼吸道[18]。KP通過(guò)自身莢膜引起機(jī)體多種感染[19-20]，KP感染的比例逐漸上升，且女性更容易受到KP的感染[21]，KP引起的死亡率為30%[22]。167株肺炎克雷伯菌中，痰液檢出62株（37.1%），低于程科萍等[9]報(bào)道的53.56%，ESBL陽(yáng)性12株，檢出率為19.4%;咽拭子檢出59株（35.3%），ESBL陽(yáng)性12株，檢出率為20.3%;尿液檢出46株（27.5%），ESBL陽(yáng)性8株，檢出率為17.4%。主要來(lái)自痰液（37.1%），與譚福燕等[23]報(bào)道結(jié)果一致。呼吸道標(biāo)本（痰19.4%，咽拭子20.3%）中肺炎克雷伯菌的ESBL陽(yáng)性檢出率明顯高于其他標(biāo)本來(lái)源（尿17.4%），且各種標(biāo)本來(lái)源中ESBL陽(yáng)性檢出率均低于戴小宇等[24]報(bào)道結(jié)果。各種標(biāo)本來(lái)源中ESBL陰性與ESBL陽(yáng)性比較，χ2=0.9172，P=0.6322，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

男性和女性患者ESBL陰性與ESBL陽(yáng)性比較，χ2=1.0204，P=0.3124，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年癡呆合并感染的女性患者中ESBL陽(yáng)性的肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢吡肟、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星耐藥率明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。老年癡呆合并感染男性患者中的肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，對(duì)于老年癡呆合并感染患者中檢出的肺炎克雷伯菌，要根據(jù)患者的性別以及菌株是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶選擇不同的抗菌藥物。

老年癡呆合并感染患者不同部位檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率各不相同，其中阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所以，對(duì)于老年癡呆合并感染患者中檢出的肺炎克雷伯菌，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本來(lái)源不同，選擇不同的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，等藥敏結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)是否產(chǎn)ESBL及藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

隨著人口老齡化，老年癡呆患者人數(shù)將成倍增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2050年全球老年癡呆患者將會(huì)過(guò)億。中國(guó)作為老年癡呆患者數(shù)量世界第一的國(guó)家，將會(huì)有超過(guò)2000萬(wàn)老年癡呆患者。一般來(lái)說(shuō)，壽命較高的國(guó)家往往比壽命較低的國(guó)家老年癡呆的患病率高，所以年齡標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)整是控制老年癡呆患病率的關(guān)鍵。

近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯菌的耐藥性逐漸升高，且多重耐藥嚴(yán)重[25-26]。其耐藥機(jī)制主要與外膜孔蛋白缺失、生物被膜形成、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶包括ESBL、碳青霉烯酶等水解酶和氨基糖苷類純化酶、抗菌藥物主動(dòng)外排、gyrA和parC基因變異等有關(guān)[11]。老年癡呆合并感染，耐藥率高，治療失敗率高，住院死亡率高。

老年癡呆合并感染，大大降低老年人的生活質(zhì)量，預(yù)防老年癡呆合并感染尤為重要。在日常工作中，對(duì)于老年癡呆患者，應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防壓瘡，預(yù)防泌尿道逆行感染;給予易消化、低脂肪、低糖、含豐富蛋白質(zhì)和維生素的飲食，多吃蔬菜水果，增加營(yíng)養(yǎng);注意病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象，并做相應(yīng)處理;密切觀察服用抗精神病藥物后出現(xiàn)的細(xì)小變化和癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副作用，并做適當(dāng)處理;及時(shí)清除呼吸道、口腔內(nèi)分泌物;對(duì)病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定時(shí)用紫外線消毒。

對(duì)于老年癡呆合并肺炎克雷伯菌感染患者，要根據(jù)患者的性別、標(biāo)本來(lái)源以及菌株是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶選擇不同的抗菌藥物，合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防高耐藥的肺炎克雷伯菌的產(chǎn)生，提高治愈率，降低死亡率。

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（收稿日期：2021-05-31）