付益計(jì)　　杜立宏　　矯淑媛

[摘要] 目的 探討右美托咪定預(yù)處理對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腦損傷標(biāo)記物（S100β﹑NSE）﹑炎癥指標(biāo)（IL-1β﹑CRP﹑PCT）和術(shù)后譫妄評(píng)分的影響。 方法 選取2019年2月至2020年11月在遼寧省鞍山市中心醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者150例，隨機(jī)分為3組：右美托咪定預(yù)處理+術(shù)中右美托咪定泵注組（DD組），等量溶劑預(yù)處理+術(shù)中右美托咪定泵注組（SD組），和全程溶劑組（S組）。DD組患者術(shù)前1天即泵入右美托咪定0.1 μg（kg·h）持續(xù)24 h，入手術(shù)室后再給負(fù)荷量0.8 μg/kg，隨后以0.3 μg/（kg·min）維持，直至手術(shù)結(jié)束;SD組患者術(shù)前1 d泵入等量生理鹽水24 h，入手術(shù)室后處理同DD組;S組患者全程只泵入生理鹽水。使用CAM-CR譫妄評(píng)分表測(cè)試患者手術(shù)前2 d和術(shù)后第1天的譫妄評(píng)分，檢測(cè)患者入手術(shù)室即刻和術(shù)后第1天的血清S100β蛋白﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量。 結(jié)果 三組患者術(shù)前2 d的譫妄評(píng)分和入手術(shù)室即刻的血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后第1天血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量以及譫妄評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與S組比較，SD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量降低，譫妄評(píng)分降低;與SD組比較，DD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量降低，譫妄評(píng)分降低（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)前右美托咪定預(yù)處理可以進(jìn)一步減輕老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后腦損傷和炎癥反應(yīng)，并降低術(shù)后譫妄。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定預(yù)處理;術(shù)后譫妄;神經(jīng)特異性蛋白100β;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0127-04

Effect of dexmedetomidine pretreatment on delirium score in elderly patients

FU Yiji1? ?DU Lihong1? ?JIAO Shuyuan2

1.Anesthesia Operation Center， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan? ?114000， China; 2.Department of Clinical Laboratory， Anshan Central Hospital in Liaoning Province， Anshan? ?114000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of dexmedetomidine pretreatment on brain injury markers （S100β， NSE）， inflammatory indicators （IL-1β， CRP and PCT） and postoperative delirium score of elderly patients undergoing hip replacement. Methods A total of 150 elderly patients who underwent hip replacement in our hospital from February 2019 to November 2020 were selected. They were randomly divided into three groups： dexmedetomidine pretreatment + intraoperative dexmedetomidine pump injection group （DD group）， equal solvent pretreatment + intraoperative dexmedetomidine pump injection group （SD group）， and total solvent group （S group）. Patients in DD group were given dexmedetomidine at dose of 0.1 μg/（kg·h） one day before operation for 24 hours， and then given a load of 0.8 μg/kg after entering the operating room， and then maintained at 0.3 μg/（kg·h） until the end of operation. Patients in SD group were pumped with the same amount of normal saline for 24 hours one day before operation， and their post-treatment was the same as that in DD group. Patients in group S were only pumped with normal saline. The CAM-CR Delirium Severity Scale was used to test the delirium scores of the patients 2 days before operation and one day after operation， and the contents of S100β protein， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum immediately after entering the operating room and one day after operation were detected. Results There were no significant differences in the delirium scores of the three groups 2 days before operation and the contents of serum S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT immediately after entering the operating room （P>0.05）， but there were significant differences in the contents of serum S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT and delirium scores on the first day after operation （P<0.05）. Compared with S group， the contents of S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum and the delirium score were decreased in SD group. Compared with SD group， the contents of S100β， NSE， IL-1β， CRP and PCT in serum of DD group decreased， and the delirium score decreased as well （P<0.05）. Conclusion Preoperative dexmedetomidine pretreatment can further reduce brain injury and inflammation after hip replacement in elderly patients， and reduce postoperative delirium.

[Key words] Dexmedetomidine pretreatment; Postoperative delirium; Neurospecific protein 100β; Hip replacement

譫妄是急性認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變和注意力不集中。術(shù)后譫妄則是指外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后1～3 d內(nèi)[1]。術(shù)后譫妄延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，也增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，給患者帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)，因此研究術(shù)后譫妄的機(jī)制及防治措施有非常重要的臨床價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。有研究顯示，某些腦損傷標(biāo)志物，如神經(jīng)特異性蛋白100β（specific protein 100β，S100β）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）﹑炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）﹑C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）等，在一定程度上可以預(yù)測(cè)和反映譫妄程度[3]。右美托咪定是新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、改善睡眠、抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮作用和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，同時(shí)還可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[4]。既往的研究集中于術(shù)中泵注右美托咪定對(duì)術(shù)后譫妄和圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙的影響，但對(duì)術(shù)前右美托咪定預(yù)處理的研究卻鮮有報(bào)道。本研究擬觀(guān)察右美托咪定術(shù)前預(yù)處理24 h對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT和譫妄評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月至2020年11月在鞍山市中心醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者150例，男女不限，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲者;②ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者;③術(shù)前意識(shí)清醒，能配合問(wèn)答者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)以上者;②有心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯者;③有阿爾茨海默癥﹑腦卒中或腦功能障礙等病史，不能配合問(wèn)答者;④術(shù)前有感染性疾病或發(fā)熱等者。按不同處理方式將150例老年患者隨機(jī)分為三組：右美托咪定預(yù)處理+術(shù)中右美托咪定泵注組（DD組），等量溶劑預(yù)處理+術(shù)中右美托咪定泵注組（SD組），全程等量溶劑組（S組）。DD組患者術(shù)前1 d即開(kāi)始使用電子泵泵入右美托咪定（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.1 μg/（kg·h），持續(xù)24 h;待接入手術(shù)室后，再給負(fù)荷量0.8 μg/kg于15 min泵注完，隨后改為0.3 μg/（kg·min）[即18 μg/（kg·h）]維持，直至手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥。SD組患者術(shù)前1 d開(kāi)始使用電子泵泵入等容量生理鹽水24 h，入手術(shù)室后處理同DD組;S組患者術(shù)前1 d開(kāi)始使用電子泵泵入等容量生理鹽水24 h，入手術(shù)室后只泵入生理鹽水。本研究獲得鞍山市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2麻醉處理

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，無(wú)術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2和腋溫，開(kāi)放上肢靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓并做血?dú)夥治?。以患?cè)側(cè)臥位行L2-3間隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3 ml試驗(yàn)量測(cè)試麻醉平面確切后，給予8 ml追加量，再擺健側(cè)側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，每40～50分鐘追加利多卡因3～5 ml。術(shù)中備去氧腎上腺素和烏拉地爾等血管活性藥物，維持有創(chuàng)動(dòng)脈血壓110～140/60～80 mmHg。術(shù)畢前0.25%羅哌卡因5 ml硬膜外注藥+氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈推注為負(fù)荷量，隨后以0.25%羅哌卡因3～5 ml/h速度術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)畢患者送入病房。

1.3觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用中文修訂版譫妄診斷量表（The Confusion Assessment Method-Chinese Reversion，CAM-CR）檢測(cè)患者手術(shù)之前2 d和術(shù)后第1天的譫妄評(píng)分[5]。CAM-CR評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識(shí)改變、定向障礙、記憶力減退、知覺(jué)減退、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺(jué)醒周期的改變共11項(xiàng)，由有經(jīng)驗(yàn)的恢復(fù)室醫(yī)師打分。檢測(cè)患者入手術(shù)室即刻和術(shù)后第1天的血清S100β蛋白﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP﹑PCT含量：室溫下抽靜脈血，待血液自然凝固30 min后，以3000 r/min速度離心20 min，收集上清標(biāo)本檢測(cè)。ELISA法檢測(cè)S100β蛋白﹑NSE和IL-1β含量，免疫比濁法和免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CRP和PCT含量（S100β蛋白的ELISA試劑盒來(lái)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品號(hào)PS842;NSE的ELISA試劑盒來(lái)自上海賽默生物科技發(fā)展有限公司，產(chǎn)品號(hào)HRZ-H0239;IL-1β的ELISA試劑盒來(lái)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品號(hào)PI305;CRP檢測(cè)試劑來(lái)自深圳邁瑞生物醫(yī)療股份公司，產(chǎn)品號(hào)105-004860-00，檢測(cè)儀器為深圳邁瑞CRP-M100;降鈣素原檢測(cè)試劑來(lái)自四川邁克生物科技股份公司，產(chǎn)品號(hào)IM4205333，檢測(cè)儀器為邁克生物miccura i3000）。所有標(biāo)本檢測(cè)由專(zhuān)業(yè)人士操作，保證結(jié)果真實(shí)可靠。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)前2 d譫妄評(píng)分和入手術(shù)室即刻血清指標(biāo)比較

三組患者一般資料﹑術(shù)前生命體征指標(biāo)和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)前2 d患者的譫妄評(píng)分和入手術(shù)室即刻的血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2三組患者術(shù)后血清指標(biāo)和譫妄評(píng)分比較

三組患者術(shù)后第1天血清S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP和PCT含量以及譫妄評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與S組比較，SD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP、PCT含量以及譫妄評(píng)分降低（P<0.05）;與SD組比較，DD組患者血清的S100β﹑NSE﹑IL-1β﹑CRP、PCT含量以及譫妄評(píng)分降低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

隨著人口老齡化的加劇，老年患者骨性關(guān)節(jié)炎及髖部骨折的發(fā)病率逐漸增加，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以重建髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但老年患者常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥不少見(jiàn)，術(shù)后譫妄是其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～60%[6]。術(shù)后譫妄的機(jī)制并不完全清楚，目前認(rèn)為是多種不同生物因素相互作用的結(jié)果，提出許多功能障礙機(jī)制，包括炎癥學(xué)說(shuō)、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、大腦功能改變學(xué)說(shuō)等[7]。譫妄的相關(guān)生物標(biāo)志物多數(shù)是非特異性的，但可以輔助判斷其嚴(yán)重程度[8]：如S100β蛋白分泌于星形膠質(zhì)細(xì)胞，是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物;NSE主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，是其特異標(biāo)志性蛋白，腦損傷發(fā)生后，NSE大量釋放并經(jīng)血-腦脊液屏障進(jìn)入血液循環(huán)。S100β蛋白和NSE水平與腦損傷程度呈正相關(guān)[9]。IL-1β是一種促炎因子，由NLRP3炎癥小體活化后產(chǎn)生，其含量與炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)[10]。CRP是非特異的炎癥標(biāo)志物，在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)急劇升高，在天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要作用。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種降鈣素前體物質(zhì)，在細(xì)菌感染和炎癥早期血中PCT即增高。有研究顯示，IL-1β﹑CRP和PCT含量對(duì)譫妄有一定預(yù)測(cè)能力[11]。

本研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的譫妄評(píng)分增加，而術(shù)中使用右美托咪定明顯降低術(shù)后第1天患者的譫妄評(píng)分，同時(shí)減少了術(shù)后腦損傷標(biāo)志物S100β蛋白﹑NSE和炎癥相關(guān)指標(biāo)IL-1β﹑CRP﹑PCT含量，表明術(shù)中泵注右美托咪定減輕腦損傷物和炎癥反應(yīng)，減輕老年患者的術(shù)后譫妄，與宋輝瓊等[12]的研究結(jié)論相一致。另外，對(duì)DD組患者術(shù)前預(yù)注右美托咪定24 h，該組患者的腦損傷標(biāo)志物和炎癥指標(biāo)含量在入手術(shù)室即刻并沒(méi)有改變，但是在術(shù)后第1天S100β﹑NSE和IL-1β﹑CRP﹑PCT含量以及譫妄評(píng)分均明顯低于SD組，表明右美托咪定術(shù)前預(yù)處理可以進(jìn)一步減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的腦損傷和炎癥反應(yīng)，減輕老年患者的術(shù)后譫妄。

隨著圍術(shù)期醫(yī)學(xué)概念的拓展，目前對(duì)手術(shù)患者的關(guān)注點(diǎn)也不再局限于手術(shù)室內(nèi)，更著重于患者術(shù)前準(zhǔn)備，包括心理精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、焦慮緊張情緒等，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。有研究認(rèn)為，術(shù)前采取多因素干預(yù)策略可預(yù)防和減少30%～40%的術(shù)后譫妄，如進(jìn)行認(rèn)知和定向訓(xùn)練、糾正低氧血癥、防治感染、使用控制疼痛和改善睡眠質(zhì)量等[14-15];因此，右美托咪定抗焦慮、改善睡眠和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)可盡早采用，通過(guò)預(yù)處理的方式實(shí)現(xiàn)超前鎮(zhèn)靜，改善術(shù)前睡眠障礙和緊張情緒，使老年患者的精神狀態(tài)和免疫功能調(diào)整至最佳，從而減輕術(shù)中氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然，右美托咪定預(yù)處理也可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及上呼吸道梗阻等，但多項(xiàng)研究顯示，0.1 μg/（kg·h）的劑量尚未觀(guān)察到上述不良反應(yīng)[16-17]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)前使用右美托咪定預(yù)處理，可以減輕老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后腦損傷和炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后譫妄評(píng)分，值得推薦。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? &nbsp;中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，國(guó)家睡眠研究中心，等. 中國(guó)老年患者圍術(shù)期腦健康多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)（二）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（29）：2252-2269.

[2]? ?Zenilman ME. Delirium：An important postoperative complication[J]. JAMA The Journal of the American Medical Association，2017，317（1）：77-78.

[3]? ?文新平，胡松，董河，等.老年人髖部骨折術(shù)后譫妄的研究進(jìn)展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2020，39（10）：1219-1222.

[4]? ?吳新民，薛張綱，馬虹，等.右美托咪定臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2018）[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（8）：820-823.

[5]? ?王朵朵，黃春霞，李云，等.術(shù)中不同補(bǔ)液療法對(duì)脊柱手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響[J].天津醫(yī)藥，2021，49（1）：64-68.

[6]? ?高志祥，姜義山，龍能吉，等.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)組織工程研究，2019，23（32）：5097-5102.

[7]? ?王軍會(huì)，王堅(jiān)，蔣優(yōu)君，等.帕瑞昔布鈉對(duì)老年髖部手術(shù)患者術(shù)后譫妄及氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（6）：1243-1245.

[8]? ?韓晴晴，羅艷.術(shù)后譫妄相關(guān)生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2020，41（1）：121-124.

[9]? ?Marcantonio ER. Delirium in hospitalized older adults[J]. New England Journal of Medicine，2017，377（15）：1456-1466.

[10]? Lee JM，Cho YJ，Ahn EJ，et al. Pharmacological strategies to prevent postoperative delirium： A systematic review and network meta-analysis[J]. Anesth Pain Med （Seoul），2021，16（1）：28-48.

[11]? 饒青，叢海濤.右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血清炎癥因子及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2021， 59（8）：111-114.

[12]? 宋輝瓊，余暉，彭曉紅.右美托咪定對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄及炎癥反應(yīng)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（18）：3887-3890.

[13]? Shen QH， Li HF， Zhou XY， et al. Dexmedetomidine in the prevention of postoperative delirium in elderly patients following noncardiac surgery：A systematic review and meta-analysis[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2020，47（8）：1333-1341.

[14]? Subramaniam B，Shankar P，Shaefi S， et al. Effect of intravenous acetaminophen vs placebo combined with propofol or dexmedetomidine on postoperative delirium among older patients following cardiac surgery： The DEX-ACET randomized clinical trial[J].JAMA，2019，321（7）：686-696.

[15]? 王開(kāi)，段光友，趙鵬，等.右美托咪定術(shù)中持續(xù)泵注對(duì)脊柱手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的改善作用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，42（10）：1002-1007.

[16]? Kronzer VL，Avidan MS. Preventing postoperative delirium： All that glisters is not gold[J].Lancet，2016，388（10 054）：1854-1856.

[17]? He X，Cheng K，Zhang L，et al.Dexmedetomidine for the prevention of postoperative delirium in patients after intracranial operation for brain tumours （DEPOD study）：A study protocol and statistical plan for a multicentre randomised controlled trial[J].BMJ Open，2020，10（11）：e040 939.

（收稿日期：2021-08-09）