侯大標　　羅東斌　　王金燕　　湯永南　　黃春華　　張宏藝

[摘要] 目的 探討歸脾湯對預防圍術期老年轉子間骨折術后譫妄發(fā)生的療效。 方法 選取2020年1月至2021年4月廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科住院患者80例，隨機分為對照組與試驗組，每組各40例，對照組患者給予常規(guī)治療，試驗組在常規(guī)治療基礎上于入院后至術后第7天給予歸脾湯口服。比較兩組患者的譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間，記錄兩組患者術后第1天Nurse-DESC譫妄評分等指標。 結果 試驗組譫妄發(fā)生率為12.50%，對照組發(fā)生率為32.50%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組患者譫妄持續(xù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后兩組間Nurse-DESC譫妄評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后兩組間發(fā)生譫妄時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 圍術期應用歸脾湯可降低高齡轉子間骨折患者發(fā)生譫妄的概率，并同時減少患者術后譫妄持續(xù)時間。

[關鍵詞] 歸脾湯;轉子間骨折;老年;譫妄;全麻

[中圖分類號] R683.4;R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）08-0132-04

Clinical study of Guipi Decoction in treatment of delirium after general anesthesia for elderly intertrochanteric fractures

HOU Dabiao LUO Dongbin WANG Jinyan TANG Yongnan HUANG Chunhua ZHANG Hongyi

Department of Orthopedics， Guangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Guangzhou 510800，China

[Abstract] Objective To explore the effect of Guipi Decoction on preventing postoperative delirium in elderly patients with intertrochanteric fracture during perioperative period. Methods A total of 80 patients treated in the Department of Orthopedics of Guangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2020 to April 2021 were randomly divided into the control group and the experimental group， with 40 patients in each group. The control group were given conventional treatment， and the experimental group were given oral Guipi Decoction from admission to 7 days after surgery plus conventional treatment.The incidence of delirium and duration of delirium were collected and compared between the two groups. The Nurse-DESC delirium score and other indicators at 1 day after surgery in both groups were recorded. Results The incidence of delirium in the experimental group was 12.50%，and that in the control group was 32.50%，with statistically significant difference（P<0.05）.The duration of delirium in the experimental group was lower than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no statistically significant difference in Nurse-DESC delirium score after surgery between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in time to delirium after surgery between the two groups （P>0.05）. Conclusion Perioperative application of Guipi Decoction can reduce incidence of delirium as well as duration of postoperative delirium in elderly patients with intertrochanteric fractures.

[Key words] Guipi Decoction; Intertrochanteric fracture; Elderly; Delirium; General anesthesia

轉子間骨折是老年人常見的髖部骨折，隨著人口老年化的不斷加劇，在我國發(fā)病率逐步升高。股骨轉子間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平之間的骨折，又稱股骨粗隆間骨折，常見于中老年骨質疏松癥患者[1]。該類骨折治療方式分為保守治療和手術治療。股骨轉子間骨折分為穩(wěn)定性股骨轉子間骨折和不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折[2]。穩(wěn)定性股骨轉子間骨折在老年人群中并不多見，可采用非手術方法治療，但非手術治療存在一定的的缺點，保守治療周期長，需臥床牽引，可能導致諸多并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命[3]。不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折多采用手術治療，可以獲得良好的內固定效果，能夠早期進行功能鍛煉，有助于預防并發(fā)癥、降低致殘率和致死率[4]。手術治療相比保守治療而言，可以早期恢復患肢運動功能、改善患者預后且能降低病死率及致殘率，手術治療老年轉子間骨折已成為臨床上首選的方式。但高齡轉子間骨折的患者往往合并多種基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等，手術風險極高。另外，高齡患者多合并脊柱畸形、骨質鈣化，為手術施行椎管內麻醉造成極大的困擾。故全麻被廣泛用于轉子間骨折的患者，然而全麻是術后譫妄（postoperative delirium）發(fā)生的重要誘因。相關研究表明，老年患者髖部骨折全麻術后譫妄的發(fā)生率超過50%[5]。目前針對高齡轉子間骨折患者全麻術后譫妄防治的報道多是以西醫(yī)治療為主，中藥在防治老年轉子間骨折術后譫妄的研究報道較少，本研究于圍手術期應用歸脾湯預防老年轉子間骨折全麻術后譫妄，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2020年1月至2021年4月廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科住院患者80例，患者入院時隨機分配，分為對照組40例與試驗組40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。該研究經(jīng)廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號：2020023）。

1.1.1 納入標準? ①術前無譫妄;②年齡60歲以上患者，第一診斷為轉子間骨折，擬全麻行PFNA內固定術;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級并擬接受擇期內固定手術治療;④所有患者均采用全麻，術后可以進食者;⑤無肝臟、腎臟疾病者。

1.1.2 排除標準? ①經(jīng)簡易智力量表（MMSE）評分低于23分者;②文盲;③術前3個月曾服用鎮(zhèn)靜類藥物或抗抑郁藥物者;④既往有嚴重心理疾病無法行評分測試或者有阿爾茨海默病的患者;⑤嚴重的腎功能不全或肝病活動期患者;⑥有嚴重聽覺障礙或因其他情況導致無法與醫(yī)生交流的患者;⑦患者近半年有重大手術史或者治療未超過72 h死亡者。

1.1.3 剔除標準? ①未能按本研究方案全程用藥的病例;②入組后患者資料無法收集;③病情發(fā)生變化或者患者及家屬要求終止研究，則按無效處理，并統(tǒng)計其不良反應。

1.2? 方法

對照組：采用筆者所在科室常規(guī)治療方案（術前預防性應用抗生素頭孢唑林鈉（深圳立健藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143067）1 g，術后第2天常規(guī)使用低分子肝素鈣（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H20163047）4100 U皮下注射抗凝，術后2 d內給予注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20180034）鎮(zhèn)痛，術后3～7 d給予西樂葆（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072）鎮(zhèn)痛，術后6 h麻醉清醒后正常飲食。術后出現(xiàn)嚴重精神障礙者給予地西泮（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020957）靜脈推注對癥處理。

試驗組：在對照組病例基礎上，術后6 h麻醉清醒后給予口服歸脾湯，每日1劑，7 d為1個療程，至術后7 d停止。歸脾湯組成：白術10 g、當歸10 g、白茯苓10 g、黃芪（炒）10 g、龍眼肉10 g、遠志10 g、酸棗仁（炒）10 g、木香10 g、甘草（炙）5 g，人參10 g，加生姜3片、大棗3個，水煎溫服。歸脾湯組方由廣東一方制藥有限公司提供。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者的身高、性別、體重、年齡、智力評分、住院時間等一般情況。②記錄兩組術后第1天Nurse-DESC譫妄評分[6];術后第1天 8點及20點，由筆者所在科室一名主管護師或以上級別護理人員根據(jù)Nurse-DESC譫妄評分對入組的患者進行評分并記錄。Nurse-DESC評分一共有5項，包括定向障礙、行為異常、交流障礙、幻覺或錯覺、精神運動遲緩等5個內容，每一項0～2分，最高10分。若總評分≥2分即可診斷為譫妄。③記錄兩組患者術后譫妄發(fā)生例數(shù)、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間，即首次出現(xiàn)到完全消失的時間。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較

試驗組患者術后譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者譫妄評分、發(fā)生時間、持續(xù)時間比較

術后兩組患者譫妄發(fā)生時間均為手術當天至術后第1天。兩組間譫妄發(fā)生時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組間譫妄持續(xù)時間比較，試驗組患者術后譫妄持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者Nurse-DESC譫妄評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前治療股骨轉子間骨折常用的手術方式為PFNA（proximal femoral nail antirotation）內固定術，手術會產(chǎn)生一定并發(fā)癥，如術中出血、術后髓腔內出血、麻醉藥品的影響等均是老年患者譫妄發(fā)生的影響因素[7]。特別是全麻術后，老年人因體內如氨基丁酸、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質異常，應激反應產(chǎn)生大量炎癥因子導致神經(jīng)系統(tǒng)異常，易出現(xiàn)術后譫妄[8]。

術后譫妄是老年髖部骨折全麻術后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，是指圍手術期以覺醒水平和認知功能紊亂為特點的急性精神錯亂狀態(tài)[9-10]。研究表明老年骨科全麻患者中，術后譫妄發(fā)生率為41.5%[11-12]，高齡、合并基礎疾病、術中失血多等均是發(fā)生術后譫妄的高危因素[13]。轉子間骨折術后譫妄對于老年患者的危害極大，可導致住院時間延長、康復延遲、病情更為復雜、病死率、醫(yī)療費用隨之增加，且很容易被手術醫(yī)生所忽視[14]。因此，對術后譫妄進行研究和深入探討具有重要的臨床意義。

術后譫妄的病因及病理機制目前尚未明確，目前圍繞術后譫妄的研究眾多。多數(shù)患者在就診前即存在股骨頭壞死等情況，且髖部手術創(chuàng)傷較大，患者術前、術中會引發(fā)一系列炎癥反應，使如白介素1β、白介素-6、腫瘤壞死因子α等大量的炎癥因子釋放[15]。研究發(fā)現(xiàn)[16]老年髖部骨折術后譫妄可能與藥物因素有關。異丙芬與氯胺酮是麻醉術中常用藥物之一，異丙芬可在一定程度上減弱患者定向力、自控能力和理解力，氯胺酮能抑制大腦聯(lián)絡經(jīng)路和丘腦新皮質系統(tǒng)、興奮邊緣系統(tǒng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙重作用，會引起術后會有譫妄。手術打擊會使患者腦部缺血缺氧。缺氧會引起中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯下降，特別是術前合并慢性阻塞性肺疾病等其他影響肺部通氣能力等疾病者。合并慢阻肺等其他影響肺部通氣能力的患者因長期肺部炎癥使肺泡壁變薄，肺泡過度膨脹，肺泡腔擴大，彈性下降，更因術后疼痛無法正常用力呼吸，進而使肺泡通氣能力下降，動脈血氧分壓降低，引起低氧血癥，腦細胞缺氧水腫，可導致譫妄的出現(xiàn)[17]。髖部手術創(chuàng)傷大，加之患者年齡大，手術會使高齡患者機體處于一種應激狀態(tài)，可致譫妄[18]。再者，高齡患者術前均有不同程度的睡眠障礙，加之手術創(chuàng)傷、疼痛、饑餓、恐懼、焦慮、夜間的護理操作等均會導致或加重高齡患者術后睡眠紊亂。當總睡眠時間縮短或選擇不同時相的睡眠會明顯引起大腦的神經(jīng)功能障礙，誘發(fā)譫妄[19]。

祖國醫(yī)藥認為“郁證”對“癲狂”之疾。肝氣郁結、肝失條達，故而生郁證。高齡患者體虛，加之手術打擊容易出現(xiàn)氣滯血瘀，術后活動量減少，亦影響脾之氣，故老年骨折患者易患氣滯血瘀兼脾虛證。年齡增加，患者腦組織出現(xiàn)退行性變，中樞神經(jīng)遞質含量減少，且全麻手術期間血管灌注低，容易導致腦組織缺血缺氧;其次高齡患者合并內外科等基本，如冠心病、糖尿病等，增加譫妄發(fā)生風險;再次，術中出血多導致血容量減低，進一步加重腦組織缺血缺氧，使腦組織損傷，進而易引發(fā)術后譫妄。目前相關報道有針對氣血凝滯患者采用逐瘀通竅法，如桃核承氣湯[20-21];亦有針對痰熱瘀結者采用化痰祛瘀法，如癲狂夢醒湯[22];也有學者認為術后譫妄者多為失血傷津、肝失疏泄，服用加味參附湯合并黃連阿膠湯健脾補血疏肝解郁[23];胡栢均等[24]認為老年患者氣血皆虛，外傷致骨折令患者心神不寧，手術出血進一步加重血虛導致心腎兩虛，故采用天王補心湯養(yǎng)心補脾。

歸脾湯補氣活血、祛瘀通絡，健脾益氣生血，輔以活血化瘀可改善老年轉子間骨折全麻術后譫妄之征。歸脾湯首見于《濟生方》[25]，用于思慮傷脾、勞傷心脾、健忘怔忡之癥。本研究結果顯示，應用歸脾湯后，試驗組老年轉子間骨折患者譫妄的發(fā)生率明顯降低，且患者術后譫妄持續(xù)時間較對照組明顯縮短，結果提示歸脾湯有利于轉子間骨折全麻術后患者早期恢復功能，這與歸脾湯之補氣活血、健脾益氣生血之功效有一定相關性。歸脾湯方劑中黃芪、龍眼共為君藥，起補脾氣、養(yǎng)心血之用;人參、白術行氣補氣，與黃芪共為益氣補脾;當歸補血收斂養(yǎng)心;酸棗仁、遠志、茯苓寧神定志，再輔以木香之理氣醒脾;諸藥合用，共奏養(yǎng)心安神、行氣生血、調和脾胃之功效[26]?，F(xiàn)代藥理學亦證實黃芪中黃芪甲、黃芪皂苷、黃芪多糖有抗氧化、清除自由基、強心作用[27];龍眼中的腺苷有鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)，人參皂苷提高神經(jīng)系統(tǒng)功能等。

乙酰膽堿合成減少是老年然易發(fā)生譫妄的原因之一。研究表明，歸脾湯有顯著抑制膽堿酯酶活性的作用，提高一氧化碳的活性，增強大鼠學習記憶能力[28]。

綜上所述，研究防治術后譫妄有效而安全的中藥，具有廣闊的應用前景和巨大的社會經(jīng)濟效益。既往治療老年人術后譫妄多從活血化瘀安神論治，忽略老年人氣血虧虛本質。本研究從氣血虧虛論治，探討歸脾湯治療老年轉子間骨折術后譫妄療效，表明歸脾湯對老年轉子間骨折全麻術后譫妄的發(fā)生有一定的療效。但術后譫妄具體病因病理并不完全清楚，需要更多的樣本進行更進一步的研究。

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（收稿日期：2021-06-22）