許敏 胡瑛 王菁 殷珊娛 朱曉丹 鐘麗云 周林玉 蔣天安

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)學(xué)終身教育中發(fā)揮著承上啟下的作用[1-2]。自2013 年住培教育在我國(guó)全面鋪開后，我國(guó)住培制度體系、管理體系和培訓(xùn)體系已基本形成，住培從“增質(zhì)”步入“提質(zhì)”的新時(shí)期，工作重心也轉(zhuǎn)向“提升崗位勝任力”的新目標(biāo)[3]。因此，探索“以質(zhì)量為核心，以勝任力為導(dǎo)向”的住培教育模式具有十分重要的意義[4]。超聲醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)發(fā)展迅速，臨床涉及面廣泛的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。超聲醫(yī)學(xué)住培教育的目標(biāo)就是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)職業(yè)道德良好、理論知識(shí)和臨床技能扎實(shí)，能獨(dú)立和規(guī)范地承擔(dān)超聲常見病和多發(fā)病診療的超聲人才[5]。然而，由于住院醫(yī)師來(lái)源多樣，知識(shí)水平參差不齊，現(xiàn)有的超聲住培教育多缺乏系統(tǒng)性和個(gè)性化的理論培訓(xùn)；另外，因超聲日常工作繁重，醫(yī)患關(guān)系緊張，目前的帶教模式多是“老師操作，學(xué)員觀摩”，學(xué)員缺少動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)，以至于結(jié)業(yè)時(shí)仍難以獨(dú)立承擔(dān)臨床工作，崗位勝任力較差[6-7]。嚴(yán)格規(guī)范的教學(xué)活動(dòng)是住培教育的基礎(chǔ)和重點(diǎn)，如何在教學(xué)活動(dòng)中貫徹崗位勝任力的理念，培養(yǎng)具備獨(dú)立行醫(yī)能力的合格醫(yī)生，是當(dāng)代住培教育亟需解決的問(wèn)題。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科是第一批國(guó)家級(jí)住培基地，是我國(guó)培訓(xùn)制度的積極倡導(dǎo)者和實(shí)踐單位。近些年，通過(guò)對(duì)住培教育進(jìn)行深入探索和實(shí)踐，提出了“理論實(shí)踐兩手抓，崗位勝任三步走”的培訓(xùn)模式，已取得良好的培訓(xùn)效果。文章將對(duì)“以勝任力為導(dǎo)向的內(nèi)涵與要求”“當(dāng)前我國(guó)超聲住培基于勝任力培養(yǎng)存在的問(wèn)題”和“教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)的浙一經(jīng)驗(yàn)”進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，以期為全國(guó)各家住培基地提供參考，共同推動(dòng)住培制度的發(fā)展和完善。

1 以勝任力為導(dǎo)向的內(nèi)涵與要求

2011 年，21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)在《柳葉刀》雜志上發(fā)表文章，回顧了過(guò)去100 年間的三次醫(yī)學(xué)教育改革：第一次改革出現(xiàn)在20 世紀(jì)初，在醫(yī)學(xué)教育中融入了當(dāng)代科學(xué)，其特點(diǎn)是以教師為中心，以科學(xué)為基礎(chǔ)，按學(xué)科進(jìn)行課程設(shè)置；第二次改革出現(xiàn)在20 世紀(jì)中葉，提出了以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育；第三次改革是當(dāng)下，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，以勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，即通過(guò)衡量學(xué)生對(duì)特定知識(shí)與技能的熟練程度來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生的發(fā)展，除了注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握外，更強(qiáng)調(diào)其應(yīng)用[8]。

目前，基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，建立勝任力的具體模型有助于為醫(yī)療人才培養(yǎng)指明方向。國(guó)外教育專家對(duì)勝任力模型研究相對(duì)較早，至今已獲得諸多有較大影響力的成果：2002 年，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)提出住院醫(yī)師的六大臨床核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、患者照顧、人際關(guān)系、溝通技巧、職業(yè)精神、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高及醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力，為指導(dǎo)全美住培目標(biāo)的設(shè)定和課程安排提供了參考。2005 年，加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布《加拿大醫(yī)生勝任力架構(gòu)》，其中用7 種角色來(lái)描述勝任力，即醫(yī)療專家、交流者、協(xié)作者、領(lǐng)導(dǎo)者、研究者、專業(yè)者和健康促進(jìn)者。2006 年，英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)提出醫(yī)師的勝任力包含不斷更新知識(shí)和技能、建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系和人際關(guān)系、誠(chéng)實(shí)可信和行為公正。教育專家認(rèn)為，全世界的衛(wèi)生人才均應(yīng)該接受知識(shí)運(yùn)用、批判思維和職業(yè)道德方面的勝任力培訓(xùn)，才能形成既能擔(dān)當(dāng)?shù)貐^(qū)衛(wèi)生工作，又具有國(guó)際視野的醫(yī)療人才隊(duì)伍[9]。

2015 年，北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院等6 家高校附屬醫(yī)院成立了“中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”），聯(lián)盟成立以來(lái)積極探索符合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律的新機(jī)制和好做法。2018 年，聯(lián)盟頒布了《中國(guó)住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)》，包括職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、患者照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力和終身學(xué)習(xí)能力，為進(jìn)一步提升我國(guó)住培質(zhì)量，促進(jìn)住培規(guī)范化和均質(zhì)化指明了努力方向。

2 當(dāng)前我國(guó)超聲住培基于勝任力培訓(xùn)存在的問(wèn)題

超聲住培在我國(guó)起步較晚，針對(duì)于以勝任力為導(dǎo)向的目標(biāo)，仍存在以下諸多問(wèn)題：

（1）理論課程設(shè)置難以滿足崗位勝任力培養(yǎng)要求。目前參加超聲住培的學(xué)員擁有多種醫(yī)學(xué)教育背景，即包括醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的本科生，也有影像學(xué)和其他臨床學(xué)科的研究生，不同背景的學(xué)員對(duì)超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)了解程度不同，已掌握的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和思維模式不同，這種多樣性增加了超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的難度。學(xué)員能力的參差不齊在客觀上要求理論課程設(shè)置既要查缺補(bǔ)漏，同時(shí)也要逐步提升綜合能力，最終達(dá)到勝任臨床工作的培訓(xùn)要求。然而，目前國(guó)內(nèi)住培基地針對(duì)不同年級(jí)學(xué)員多采用一套理論培訓(xùn)課程，未注重課程內(nèi)的知識(shí)層級(jí)性、課程間的整體性和系統(tǒng)性。在教學(xué)形式上，多采用傳統(tǒng)的“傳授式”教學(xué)，即以教師講授為主，不利于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思考和探索的能力[10]。

（2）臨床技能水平提升性的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)普遍不足。超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)相較于其他影像專業(yè)，最大的特點(diǎn)是不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要熟練掌握超聲儀器的使用[11]。超聲檢查的動(dòng)手能力并非一蹴而就，需要循序漸進(jìn)和高強(qiáng)度的練習(xí)。然而，目前大部分住培基地對(duì)學(xué)員只重視勞力式使用，而忽視技能培養(yǎng)性使用，加之臨床工作繁重，醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致學(xué)員獲得臨床技能水平提升性的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)較少，難以獨(dú)立承擔(dān)臨床工作[12-13]。

3 以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)

超聲是一門理論與實(shí)踐高度融合的學(xué)科，只有掌握扎實(shí)的理論知識(shí)與規(guī)范的操作技能，才能獲得可靠的超聲診斷結(jié)果。因此，在超聲住培教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)中，理論與實(shí)踐缺一不可。此外，教學(xué)活動(dòng)須貫徹漸進(jìn)性原則，應(yīng)明確各個(gè)階段的教學(xué)目標(biāo)，因材施教，幫助學(xué)員建立系統(tǒng)完整的學(xué)科知識(shí)體系，從而使學(xué)員學(xué)習(xí)知識(shí)和解決問(wèn)題的能力逐步提升。基于此，本基地提出了“理論實(shí)踐兩手抓，崗位勝任三步走”的教學(xué)活動(dòng)體系，見圖1，在此簡(jiǎn)要闡述：

圖1 以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)活動(dòng)設(shè)計(jì)框架

3.1 理論篇

3.1.1 系統(tǒng)性理論課程

建立系統(tǒng)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，是進(jìn)一步進(jìn)行臨床實(shí)踐應(yīng)用的基礎(chǔ)，也充分保障和體現(xiàn)了勝任力中的“知識(shí)技能”[14]。本基地每周安排3 次集中理論授課，針對(duì)不同年級(jí)的學(xué)員開展不同層次的理論課程，因材施教。其中，一年級(jí)的授課重點(diǎn)為超聲基礎(chǔ)知識(shí)，包括超聲物理特征、儀器工作原理和超聲解剖基礎(chǔ)等；二年級(jí)則在一年級(jí)的基礎(chǔ)上，延伸為常見病及多發(fā)病的超聲診斷；在二年級(jí)的基礎(chǔ)上，三年級(jí)的授課重點(diǎn)進(jìn)一步拓展到超聲新技術(shù)、新方法及最新指南規(guī)范的解讀。以心臟超聲為例，一年級(jí)的課程包括心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)切面、心臟超聲基本測(cè)量方法、左心功能評(píng)估方法和右心功能評(píng)估方法等基礎(chǔ)內(nèi)容；二年級(jí)的課程包括先心病、瓣膜病、冠心病、心肌病等常見病和多發(fā)病的超聲診斷；三年級(jí)的課程在一二年級(jí)基礎(chǔ)上，增加大綱外的了解性知識(shí)，拓展為經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心臟超聲造影、超聲心動(dòng)圖斑點(diǎn)追蹤技術(shù)和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等新技術(shù)和新方法的應(yīng)用。課程由淺入深，先易后難，幫助學(xué)員建立系統(tǒng)性的知識(shí)體系，旨在不斷提高學(xué)員的思維分析水平和臨床診斷能力。

3.1.2 晨讀

系統(tǒng)性的理論課程幫助學(xué)員建立了基礎(chǔ)知識(shí)框架，但仍采用的是最為傳統(tǒng)的教學(xué)模式：老師講學(xué)生聽，沒能切實(shí)地調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性。針對(duì)這一問(wèn)題，我們額外設(shè)計(jì)了晨讀這一“學(xué)生主導(dǎo)，老師點(diǎn)評(píng)”的教學(xué)活動(dòng)。周一至周五，每天早晨30 min 的晨讀學(xué)習(xí)，周四為英文內(nèi)容，其余四天為中文，由一位住院醫(yī)生主講，其他學(xué)員聆聽學(xué)習(xí)。晨讀的具體內(nèi)容主要包括以下三個(gè)方面：小講課、病例分析及文獻(xiàn)解讀，指導(dǎo)老師在學(xué)員授課前對(duì)學(xué)員的選題、資料檢索及課件制作等內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，在講課結(jié)束后對(duì)授課過(guò)程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)。與系統(tǒng)性理論課程不同，晨讀強(qiáng)調(diào)的是由學(xué)生主導(dǎo)，這不僅提高了學(xué)員的資料查閱、課件制作和演講技能，還在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)員的教學(xué)水平，并通過(guò)“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—查閱資料—與其他學(xué)員分享”這一過(guò)程，加強(qiáng)了溝通合作的能力，也孕育了其終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

3.2 實(shí)踐篇

3.2.1 標(biāo)準(zhǔn)切面教學(xué)

全面規(guī)范的圖像采集是每位超聲醫(yī)生需要具備的基本技能。因此，在實(shí)踐教學(xué)的第一部分，我們?cè)O(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)切面教學(xué)的課程。一年級(jí)的學(xué)員在完成相應(yīng)的理論學(xué)習(xí)后，4～5 名為一組，分組分系統(tǒng)進(jìn)行觀摩。首先，帶教老師嚴(yán)格參照相關(guān)指南和規(guī)范，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行掃查示范，并在演示的過(guò)程中，對(duì)操作流程、機(jī)器調(diào)節(jié)、重要的解剖結(jié)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法和注意事項(xiàng)等進(jìn)行講解。當(dāng)觀摩學(xué)員較多時(shí)，還可以適當(dāng)?shù)亟柚h(yuǎn)程教學(xué)設(shè)備，通過(guò)攝像頭對(duì)老師操作手法與超聲儀器圖像進(jìn)行同步轉(zhuǎn)播，學(xué)員可在示教室進(jìn)行觀看，并借助語(yǔ)音設(shè)備與老師實(shí)時(shí)溝通提問(wèn)，讓學(xué)習(xí)過(guò)程更清晰直觀。

在老師演示結(jié)束后，學(xué)員間彼此互相作為模特進(jìn)行訓(xùn)練，老師對(duì)學(xué)員的操作手法進(jìn)行手把手指導(dǎo)，適時(shí)指出學(xué)員操作過(guò)程中存在的問(wèn)題并予以糾正。在完成當(dāng)天的標(biāo)準(zhǔn)切面教學(xué)活動(dòng)后，為進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果，同時(shí)增加學(xué)習(xí)的趣味性，我們?cè)O(shè)計(jì)了“手繪超聲”的課后作業(yè)，要求學(xué)員對(duì)當(dāng)天教學(xué)活動(dòng)中重要的標(biāo)準(zhǔn)切面利用繪畫的形式記錄下來(lái)，為規(guī)范化超聲掃查打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2.2 夜門診

操作技能的教學(xué)除了標(biāo)準(zhǔn)切面，還應(yīng)包括醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練，例如：檢查患者前如何正確地詢問(wèn)病史，如何快速緩解患者緊張焦慮的情緒；檢查過(guò)程中如何保護(hù)患者的隱私；檢查結(jié)束后如何向患者解釋超聲結(jié)果，并與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通。這些培訓(xùn)在模特，甚至超聲模擬人身上均無(wú)法實(shí)現(xiàn)，需要置身真實(shí)的臨床場(chǎng)景才能予以培養(yǎng)。打開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育先河的William Osler 醫(yī)生曾指出，直接在臨床實(shí)踐中進(jìn)行學(xué)習(xí)是最好的醫(yī)學(xué)教育方法，只有通過(guò)在復(fù)雜的臨床實(shí)踐中反復(fù)錘煉，才能有效培養(yǎng)包括“行醫(yī)能力”在內(nèi)的多種核心勝任力。

然而，當(dāng)下國(guó)內(nèi)的醫(yī)院白天工作量大，工作節(jié)奏緊張，從而導(dǎo)致老師帶教時(shí)間不足，學(xué)員實(shí)踐機(jī)會(huì)較少。如何在當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀下，充分利用臨床病例資源，確保學(xué)員有機(jī)會(huì)參與足夠數(shù)量的疾病診斷，是大多數(shù)住培基地共同面臨的問(wèn)題。為了克服客觀因素的限制，為學(xué)員提供更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，浙一超聲基地開設(shè)了針對(duì)于住培學(xué)員的“夜門診”?！耙归T診”主要針對(duì)已經(jīng)完成基礎(chǔ)超聲理論學(xué)習(xí)及標(biāo)準(zhǔn)切面實(shí)踐練習(xí)的學(xué)員，他們?cè)谕ㄟ^(guò)相應(yīng)考核及取得醫(yī)師資格證后，可獲得參加“夜門診”的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)?！耙归T診”主要分為兩個(gè)階段：第一階段，學(xué)員接診患者，完成病史詢問(wèn)、超聲掃查和報(bào)告書寫，帶教老師從旁輔助，相應(yīng)地做出指導(dǎo)和建議；第二階段，學(xué)員可以獨(dú)立接診患者，完成相應(yīng)的掃查與診斷，在需要會(huì)診時(shí)，再尋求帶教老師的幫助與指導(dǎo)。

3.2.3 獨(dú)立門診

大量嚴(yán)格的臨床訓(xùn)練是培養(yǎng)勝任力的不二法門，只有讓住培學(xué)員在真實(shí)的臨床環(huán)境中面對(duì)各種復(fù)雜情況，才能“迫使”他們主動(dòng)或被動(dòng)地應(yīng)對(duì)困難，從而高強(qiáng)度地學(xué)習(xí)，提高培訓(xùn)效率[15]。因此，在密集的理論學(xué)習(xí)和“夜門診”的“磨煉”后，通過(guò)嚴(yán)格考核的學(xué)員可獲得獨(dú)立承擔(dān)門診工作的機(jī)會(huì)。在浙一超聲基地，學(xué)員在畢業(yè)前大約有一年的時(shí)間獨(dú)立接診患者，他們可以正確診斷絕大多數(shù)的常見病與多發(fā)病，完成檢查數(shù)量與初—中級(jí)醫(yī)生相似。另外，為保證醫(yī)療質(zhì)量，基地設(shè)置全脫產(chǎn)的教學(xué)督導(dǎo)一名，日常負(fù)責(zé)為遇到疑問(wèn)的學(xué)員答疑解惑，并定期對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核和質(zhì)控。通過(guò)這樣高強(qiáng)度的臨床訓(xùn)練，使住院醫(yī)師逐步承擔(dān)與醫(yī)生相匹配的責(zé)任，從而能夠合理、自信和高效地做出診斷，實(shí)現(xiàn)從“新手”到“勝任”的蛻變。

綜上所述，我們通過(guò)對(duì)崗位勝任力理念的深入剖析并設(shè)計(jì)教學(xué)活動(dòng)，建立了一套“理論實(shí)踐兩手抓，崗位勝任三步走”的培訓(xùn)模式。令人欣喜的是，這一模式在我們基地實(shí)踐的過(guò)程中，全方位、多角度促進(jìn)了學(xué)員個(gè)人能力的螺旋式提升。然而，住培工作任重道遠(yuǎn)，我們?nèi)孕枰ㄟ^(guò)不斷地探索與實(shí)踐來(lái)提高住培質(zhì)量，為祖國(guó)輸送更多具備扎實(shí)臨床知識(shí)和熟練操作技能，富有良好職業(yè)道德和溝通協(xié)作能力的合格超聲醫(yī)生。