韓志陽 韓鵬 崔瑩 鄒卿云 郭慶峰

從2009 年新醫(yī)改伊始，國家衛(wèi)生部便開始為一些疾病的臨床診療設(shè)置規(guī)范的路徑和流程，臨床路徑（clinical pathway，CP）這一改革便被放在更重要的位置，至今，經(jīng)國家衛(wèi)計(jì)委的《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》，已有1 010 個(gè)臨床路徑被官方發(fā)布在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站上，進(jìn)一步深化了醫(yī)學(xué)體制改革，規(guī)范了臨床診療行為，保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。臨床路徑是指以循證醫(yī)學(xué)和指南為指導(dǎo)，將一些手術(shù)或疾病中所需要的檢查、治療、護(hù)理等標(biāo)準(zhǔn)化，建立一系列標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式。這可以保證病患在正確的時(shí)間、地點(diǎn)獲得及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷及治療，起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異事件發(fā)生的作用，使病患達(dá)到最佳的治療目的[1]。將臨床路徑運(yùn)用到臨床教學(xué)之中，以臨床路徑為平臺(tái)來對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的方法稱為臨床路徑教學(xué)。外周血管介入治療是外周血管病變、出血、栓塞等疾病的重要治療手段，與傳統(tǒng)血管外科相比，豐富及改變了其觀念和方法，改善了患者癥狀，縮短了患者住院時(shí)間，減輕了患者痛苦。外周血管介入因其微創(chuàng)、精準(zhǔn)，副作用小，可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)而成為外科血管治療的一種趨勢(shì)，尤其對(duì)于老年、合并癥較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的高危患者，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，提高生存質(zhì)量。外周血管介入教學(xué)的目的是使學(xué)生熟練掌握外周血管疾病的診斷、治療及各種手術(shù)的規(guī)范操作。近年來，大量的研究將臨床路徑教學(xué)運(yùn)到到臨床教學(xué)之中，這些研究證實(shí)：臨床路徑教學(xué)不僅可以規(guī)范臨床診療的各類行為，還可以加強(qiáng)診療技術(shù)的質(zhì)量管理與控制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[2-3]。因此，現(xiàn)本研究通過將臨床路徑式教學(xué)運(yùn)用到外周血管研究生的教學(xué)之中，分析討論其應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2019 年11 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科的90 名研究生作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法，將這些研究生均分為常規(guī)教學(xué)組和臨床路徑教學(xué)組，每組45 名，常規(guī)教學(xué)組研究生的年齡為25～35 歲、平均年齡（27.36±4.87）歲，男女人數(shù)分別為28、17 名；臨床路徑教學(xué)組研究生的年齡為24～35 歲、平均年齡（27.12±5.13）歲，男女人數(shù)分別為25、20 名，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 常規(guī)教學(xué)組

按照原本的常規(guī)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，在帶教老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行教學(xué)大綱要求的內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，理論知識(shí)通過課程教學(xué)的方式，即老師講課，學(xué)生聽講的形式，臨床操作通過觀摩實(shí)踐的方式。

1.2.2 臨床路徑教學(xué)組

采用臨床路徑教學(xué)的方法進(jìn)行教學(xué)，具體實(shí)施流程內(nèi)容包含“制定外周血管疾病的臨床路徑+講解理論知識(shí)+技能培訓(xùn)+反復(fù)訓(xùn)練＋參與手術(shù)”。其中，制定外周血管疾病的臨床路徑：通過查閱相關(guān)資料及帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出血、栓塞、病變等外周血管疾病的臨床路徑[4-6]；講解理論知識(shí)：帶教老師對(duì)大綱要求的理論知識(shí)進(jìn)行講解，包括外周血管的解剖、病因及機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查方法、相關(guān)治療、與其他疾病的鑒別等；技能培訓(xùn)：首先熟背疾病的臨床路徑、進(jìn)行手術(shù)觀摩30 次以上，學(xué)會(huì)識(shí)別血管的走向及病變的主要部位、熟悉數(shù)字減影血管造影（DSA）閱片、手術(shù)流程及相關(guān)診療技巧；反復(fù)訓(xùn)練：按照制定的相關(guān)疾病及治療的臨床路徑進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，直至熟練精通；參與手術(shù)：以帶教老師第一助手的身份參與科室常見手術(shù)治療，如外周血管內(nèi)支架植入術(shù)、外周血管造影術(shù)及血栓清除術(shù)等，要求手術(shù)參與次數(shù)不少于40 次。

1.3 教學(xué)考核

以考試和調(diào)查問卷的形式來評(píng)估此次臨床路徑教學(xué)式的外周血管介入教學(xué)效果，具體評(píng)估內(nèi)容：理論知識(shí)及技能操作這兩部分的考試、調(diào)查學(xué)生對(duì)臨床路徑式教學(xué)的滿意度。其中理知識(shí)的滿分為100 分，分別包括外周血管疾病相關(guān)理論知識(shí)（50 分）和外周血管介入相關(guān)理論知識(shí)（50 分），具體內(nèi)容為大綱要求學(xué)生必須熟練掌握的臨床常見外周血管介入相關(guān)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療方法等；技能操作的滿分為50 分，主要考核學(xué)生必須熟練掌握的臨床常見血管介入疾病的治療方法及相關(guān)治療手術(shù)的規(guī)范化操作等，具體為外周血管造影術(shù)、外周血管經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)及血栓清除術(shù)、外周血管成形術(shù)、外周血管支架植入術(shù)、外周血管栓塞術(shù)[7]。調(diào)查學(xué)生對(duì)臨床路徑式教學(xué)的滿意度采用不記名問卷調(diào)查的方式進(jìn)行，在此次課程教學(xué)結(jié)束后，了解研究生對(duì)血管外科介入課程中實(shí)行臨床路徑教學(xué)的滿意程度，包含激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床思維、增強(qiáng)獨(dú)立解決問題能力、提高教學(xué)質(zhì)量、提升學(xué)習(xí)效率、面對(duì)患者的自信心、學(xué)生滿意度方面，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組研究生的考核成績

如表1，兩組研究生的外周血管疾病相關(guān)理論知識(shí)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而臨床路徑教學(xué)組的外周血管介入相關(guān)理論知識(shí)和總分得分均明顯高于常規(guī)教學(xué)組（P＜0.05）。

表1 兩組研究生理論知識(shí)考試成績對(duì)比（分，）

表1 兩組研究生理論知識(shí)考試成績對(duì)比（分，）

2.2 對(duì)比兩組研究生的技能操作成績

由表2 可知，臨床路徑教學(xué)組的研究生的外周血管造影術(shù)、外周血管經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)及血栓清除術(shù)、外周血管成形術(shù)、外周血管支架植入術(shù)、外周血管栓塞術(shù)、總分成績得分均明顯高于常規(guī)教學(xué)組研究生的成績得分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組研究生技能操作考試成績對(duì)比（分，）

表2 兩組研究生技能操作考試成績對(duì)比（分，）

2.3 對(duì)比理論及技能操作考核成績

在教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組研究生進(jìn)行問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)整理，由表3 可知，臨床路徑教學(xué)組的研究生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床思維、增強(qiáng)獨(dú)立解決問題能力、提高教學(xué)質(zhì)量、提升學(xué)習(xí)效率、面對(duì)患者的自信心、學(xué)生滿意度方面的滿意度均高于常規(guī)教學(xué)組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組研究生對(duì)教學(xué)方式的滿意度 [名（%）]

3 討論

臨床路徑教學(xué)是將臨床路徑的理念引入到臨床教學(xué)之中，可以使教學(xué)培訓(xùn)更進(jìn)專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)使醫(yī)師的診療水平也更加系統(tǒng)，更加規(guī)范，從而達(dá)到教學(xué)質(zhì)量控制的目的。但是由于臨床路徑教學(xué)屬于新興的教學(xué)方法，在多數(shù)領(lǐng)域?qū)儆诔醪綄?shí)踐階段。在我國，研究證實(shí)，臨床路徑及臨床路徑教學(xué)已在呼吸科、消化外科、骨科、兒科、血液科、泌尿科等建立并實(shí)施起來，高度提升了科室的工作效率[8-10]。并且，國外發(fā)達(dá)國家在心血管介入的相關(guān)理論與技能操作方面均設(shè)有規(guī)范化培訓(xùn)課程，使得介入科的醫(yī)生隊(duì)伍的專業(yè)能力得到了極大的提高，診療水平更加嚴(yán)謹(jǐn)、更加規(guī)范[11]。我國對(duì)外周血管介入醫(yī)師的培訓(xùn)也尤為重視，但是由于培訓(xùn)方法、培訓(xùn)教師隊(duì)伍的專業(yè)能力或者學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度等原因，我國外周血管介入醫(yī)師隊(duì)伍的專業(yè)能力參差不齊[12]。在本研究中，以臨床實(shí)踐的方式證實(shí)了臨床路徑教學(xué)可顯著提升教學(xué)質(zhì)量，提高研究生的總體能力。

外周血管介入是近30 年來一個(gè)新興且復(fù)雜的臨床學(xué)科，需要影像診斷與臨床治療相融合，并且患者個(gè)體差異大，從疾病的前期診斷到選擇適合的治療方法，需要外周血管介入科醫(yī)師具有系統(tǒng)的、多學(xué)科的知識(shí)[12]。正是因?yàn)檫@些外周血管介入科疾病的復(fù)雜性、學(xué)科的新興性，再加上因代教教師不同而產(chǎn)生授課方式差異、診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、臨床診療路徑不規(guī)范等問題，外周血管介入研究生的教學(xué)狀況始終處于不成熟水平，因此，高效地解決這些問題已成為外周血管介入的教學(xué)的重難點(diǎn)[13-14]。在本研究中，不可否認(rèn)，常規(guī)的教學(xué)方法同樣可以促進(jìn)學(xué)生對(duì)教材的學(xué)習(xí)，獲得優(yōu)異的理論考試成績。但是，相比常規(guī)教學(xué)法，雖然臨床路徑教學(xué)在提高學(xué)生理論成績方面不存在明顯優(yōu)勢(shì)，但是在提高學(xué)生技能操作成績上存在顯著優(yōu)勢(shì)。臨床路徑教學(xué)組的研究生的外周血管造影術(shù)、外周血管經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)及血栓清除術(shù)、外周血管成形術(shù)、外周血管支架植入術(shù)、外周血管栓塞術(shù)、總分成績得分均明顯高于常規(guī)教學(xué)組（P＜0.05）。學(xué)習(xí)的最終目的就是運(yùn)用，顯然，常規(guī)教學(xué)不利于學(xué)生直觀地掌握外周血管介入的標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法及診療流程，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更加不符合新課程目標(biāo)要求的建立醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維及培養(yǎng)規(guī)范化的實(shí)踐操作能力。而本研究中采用臨床路徑的教學(xué)方法使內(nèi)容系統(tǒng)性、流程規(guī)范性、注重整體性恰好解決了上述問題，由此可知，采取臨床路徑教學(xué)法進(jìn)行外周血管介入教學(xué)的可行性、正確性。

本研究中，對(duì)研究生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床路徑教學(xué)組的研究生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升臨床思維、增強(qiáng)獨(dú)立解決問題能力、提高教學(xué)質(zhì)量、提升學(xué)習(xí)效率、面對(duì)患者的自信心、學(xué)生滿意度方面均存在顯著高于常規(guī)教學(xué)組（P＜0.05），這與郭剛等[15]及李正飛[16]將臨床路徑教學(xué)法運(yùn)用到外周血管介入科住培醫(yī)師培訓(xùn)上所得結(jié)果一致。臨床路徑教學(xué)將臨床路徑與教學(xué)聯(lián)系起來，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范化的疾病診療，查閱文獻(xiàn)、積極思考、發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、在帶教老師的協(xié)助下解決問題，改善了“單向教”“單向?qū)W”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的興趣，促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)的參與到教學(xué)活動(dòng)之中，提高了學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度，同時(shí)提高了教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率[17]。另外，在真實(shí)的臨床中，臨床路徑的實(shí)施很大可能會(huì)產(chǎn)生變異，對(duì)變異情況的處理更加鍛煉學(xué)生的綜合能力，激發(fā)其挑戰(zhàn)性，提高其分析并解決問題的能力，拓展臨床思維。考核成績的提高及應(yīng)對(duì)變異情況的處理能力的獲得均會(huì)增強(qiáng)學(xué)生應(yīng)對(duì)復(fù)雜臨床疾病的自信心，進(jìn)而提升學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度[18-20]。

綜上所述，臨床路徑絕不是一個(gè)絕對(duì)的、一層不變的流程，在真實(shí)的臨床中，會(huì)有大量的變異出現(xiàn)。在臨床路徑教學(xué)中，教師同樣也要強(qiáng)調(diào)臨床路徑中的變異，并不是一切疾病均適用于臨床路徑，所以，需要通過不斷實(shí)踐，不斷歸納總結(jié)，提升臨床路徑教學(xué)服務(wù)于中國醫(yī)師的能力，完善臨床路徑教學(xué)發(fā)展的前景。