張欣多 周竹音 蔡曦 周巖 潘超

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院教務(wù)科，黑龍江 哈爾濱 150001

普外科臨床教學(xué)中需確保實習(xí)生掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和醫(yī)療技能，尤其此過程為實習(xí)生從院校課堂學(xué)習(xí)向臨床實踐的轉(zhuǎn)變，需針對面對常見病及多發(fā)病的診治和初步處理，還需適應(yīng)角色的變化，對其綜合素養(yǎng)提出極高要求[1]。傳統(tǒng)普外科臨床教學(xué)中以教學(xué)大綱和實習(xí)生需要掌握的內(nèi)容為主體，通過大量理論知識講解，經(jīng)驗傳授及參與真實實踐過程進行教學(xué)，缺乏個性化特征，而且過渡性差，實習(xí)生難以快速適應(yīng)角色變化，影響教學(xué)效果[2-3]。案例教學(xué)法作為將學(xué)生作為主體的典型教學(xué)方法，主張教學(xué)中引導(dǎo)實習(xí)生自主思考，結(jié)合典型病理將實習(xí)生帶入特定的臨床場景，培養(yǎng)其獨立思考能力，并促使其直觀意識到理論知識如何在臨床實踐中應(yīng)用[4]。為此，本次研究對案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法于普外科臨床教學(xué)中的效果進行了探討，選擇2018 年9 月—2019 月10 月期間本院普外科接收的臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生74 名作為實習(xí)生進行研究，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年9 月—2019 月10 月期間，選擇本院普外科接收的臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生作為實習(xí)生進行研究，共74 名。隨機分組，對照組共37 名，男20 名，女17 名，年齡21～25 歲，平均年齡（23.03±0.75）歲；觀察組共37 名，男21 名，女16 名，年齡21～25 歲，平均年齡（23.12±0.78）歲；教學(xué)過程均由同一教師負(fù)責(zé)同一理論授課計劃。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：本組實驗完全知情并同意，均為自愿配合；常規(guī)受臨床醫(yī)學(xué)五年制本科教育大四醫(yī)學(xué)生；此之前均未接觸過案例教學(xué)法教學(xué)；能理解調(diào)查問卷意思，在規(guī)定的時間內(nèi)自主完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺課1 次及1 次以上；參與其他教師授課；對本實驗不完全知情；非大四醫(yī)學(xué)生。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

采取傳統(tǒng)教學(xué)法，依據(jù)教材及教學(xué)計劃制定教學(xué)方案，先進行外科基礎(chǔ)理論及基本知識教學(xué)，如體液、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、輸血等有關(guān)理論知識，外科休克、感染、損傷等診治原則，外科常見疾病術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)測和管理等知識，采取集中講座教學(xué)教學(xué)，利用多媒體、掛圖、板書等方式展開。基本技能教學(xué)采取跟班及床邊帶教演示方法，掌握《診斷學(xué)》和《外科學(xué)》基本技能，熟悉無菌操作技術(shù)及對各種傷口處理、換藥、拆線以及各種引流技能。教學(xué)過程主要方式為教師講授、學(xué)生接受。

1.2.2 觀察組

采取案例教學(xué)法，將37 名實習(xí)生分為6 個小組，A、B、C、D、E 組各6 名，F(xiàn) 組7 名，均設(shè)置1 名組長。（1）教學(xué)計劃，依據(jù)教材及教學(xué)計劃制定教學(xué)方案，帶教老師依據(jù)外科常見疾病的診斷、鑒別診斷和防治等教學(xué)內(nèi)容選擇典型病例，具有病理診斷、活檢組織檢查及其他輔助檢查依據(jù)，病例資料全面。（2）病例發(fā)布，向?qū)嵙?xí)生發(fā)布病例的病案摘要，不能清晰列出臨床確診結(jié)果，對診斷決策意義的檢查結(jié)果進行隱藏方式，展現(xiàn)病案資料、信息、各項輔助檢查。引導(dǎo)學(xué)生回顧基本理論及概念性知識，由組長引導(dǎo)組內(nèi)成員依據(jù)提供的案例資料提出假設(shè)診斷，結(jié)合相關(guān)病史、文獻資料進行討論，借助既往采集的不同患者的臨床資料進行分析，掌握病例涉及的概念性知識和病理生理變化。（3）專題討論，依據(jù)病例信息設(shè)置專題討論，專題內(nèi)容應(yīng)具有形式多樣特征，如闌尾炎、腸梗阻、胃十二指腸疾病、腹外疝、急性腹膜炎等疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治原則，不同疾病的保守治療指征、手術(shù)指征、最佳手術(shù)時機等，先組內(nèi)依據(jù)問題設(shè)計進行討論，各個成員提出自己的思考，結(jié)果和依據(jù)，組內(nèi)綜合整理討論內(nèi)容。（4）自由討論，由各個小組匯報討論結(jié)果，并呈現(xiàn)每名成員的想法，帶教老師對匯報內(nèi)容進行提問，針對錯誤及時糾正；各個小組匯報完成后，由教師對內(nèi)容中存在的漏洞進行補充，并講解病案的最近研究進展。（5）總結(jié)，實習(xí)生呈現(xiàn)完成后，帶教教師結(jié)合該病例對相關(guān)姿勢進行系統(tǒng)講解，以重點及難點為主。教學(xué)討論全過程實施書面記錄，形成完整文字材料，可回顧學(xué)習(xí)。（6）實踐教學(xué)，采取跟班及床邊帶教演示方法，主動接診新入院患者，應(yīng)用《診斷學(xué)》和《外科學(xué)》基本技能，及時書寫病歷；每日跟隨帶教老師查房，及時匯報病情，熟悉無菌操作技術(shù)及對各種傷口處理、換藥、拆線以及各種引流技能。

1.3 觀察指標(biāo)

評價理論考核成績：依據(jù)科室實際病例及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核歷年真題制作，考核實習(xí)生對普外科疾病的基本概念、理論的理解及記憶，包含選擇題、概念題、簡答題等，滿分100 分。評價病例分析考核成績：選擇具有實際應(yīng)用價值典型病理，答題內(nèi)容包含病例診斷、鑒別診斷、完善檢查項目及下一步處理措施等，滿分為100分。試卷成績＝理論考核成績×40%+病例分析考核成績×60%。結(jié)合迷你臨床演練評估法（mini-CEX）評價實習(xí)生臨床技能，包含問診、體格檢查、臨床判斷、專業(yè)素質(zhì)、諮商技巧、組織效率及整體表現(xiàn)，每項滿分10分。結(jié)合本院自制普外科臨床教學(xué)滿意度調(diào)查問卷由實習(xí)生主觀填寫評價，包含鞏固理論知識、臨床思維培養(yǎng)、創(chuàng)造思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)生主體體現(xiàn)、臨床技能培養(yǎng)、師生互動等，分為滿意和不滿意。由帶教老師結(jié)合操作規(guī)范評分標(biāo)準(zhǔn)及日常帶教過程觀察學(xué)生表現(xiàn)進行勝任力打分，從工作態(tài)度、通用能力、專業(yè)精神、臨床診療，溝通技巧能力等方面進行評價，各項目滿分為100 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進行詳細(xì)分析，計數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床試卷考核比較

分析表1 可知，觀察組理論考核、病例分析及及總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床試卷考核比較（分，）

表1 兩組臨床試卷考核比較（分，）

2.2 兩組技能考核成績比較

分析表2 可知，觀察組問診、體格檢查、臨床判斷、專業(yè)素質(zhì)、諮商技巧、組織效率及整體表現(xiàn)等技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組技能考核成績比較（分，）

表2 兩組技能考核成績比較（分，）

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較

分析表3 可知，觀察組對鞏固理論知識、臨床思維培養(yǎng)、創(chuàng)造思維培養(yǎng)、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)生主體體現(xiàn)、臨床技能培養(yǎng)、師生互動的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組教學(xué)滿意度比較 [名（%）]

2.4 兩組勝任力比較

分析表4 可知，兩組工作態(tài)度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組通用能力、專業(yè)精神、臨床診療、溝通技巧能力評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組勝任力比較（分，）

表4 兩組勝任力比較（分，）

3 討論

如今我國對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)極為重視，院校及醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)合醫(yī)學(xué)特征引入符合先進科學(xué)的教學(xué)方法，以期提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量[5]。普外科臨床教學(xué)中需確保實習(xí)生掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論和醫(yī)療技能，尤其此過程為實習(xí)生從院校課堂學(xué)習(xí)向臨床實踐的轉(zhuǎn)變，需針對面對常見病及多發(fā)病的診治和初步處理，還需適應(yīng)角色的變化，對其綜合素養(yǎng)提出極高要求。普外科臨床實習(xí)作為培養(yǎng)外科醫(yī)學(xué)人才的重要階段，需確保學(xué)生通過學(xué)習(xí)醫(yī)院的規(guī)章制度及外科工作情況，豐富自身知識儲備，鍛煉外科常見疾病的診治能力，并快速形成臨床思維，適應(yīng)真實的醫(yī)院工作環(huán)境[6-7]。傳統(tǒng)教學(xué)法雖然也重視對學(xué)生理論及臨床技能的培養(yǎng)，但教學(xué)方法單一，教學(xué)過程枯燥，實習(xí)生很容易按部就班學(xué)習(xí)，缺乏獨立自考，難以培養(yǎng)臨床思維[8]。如今臨床教學(xué)中加強對案例教學(xué)法的應(yīng)用，其強調(diào)對實習(xí)生基礎(chǔ)知識的鞏固，并適應(yīng)實習(xí)生的知識基礎(chǔ)水平和智力發(fā)展水平，體現(xiàn)個性化特征，確保教學(xué)過程循序漸進[9-10]。胡凱峰等[3]認(rèn)為CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)法有利于加深住培醫(yī)師對普外科理論知識的理解，認(rèn)可基于案例的學(xué)習(xí)對培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力明顯由于傳統(tǒng)教學(xué)法。而且教學(xué)方式多元化，列舉典型的病例作為教學(xué)材料，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合病史、文獻資料、相似病例信息等進行分析，設(shè)置專題組織學(xué)生討論，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。王丹等[6]認(rèn)為案例教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，并且還能提高其學(xué)習(xí)成績，是一種較好的見習(xí)教學(xué)模式。

案例教學(xué)法具有思考性、直觀性及互動性特征，符合臨床教學(xué)要求，如列舉真實病例可保證教學(xué)過程的真實、生動、客觀，學(xué)生依據(jù)病例進行思考，主動參與到學(xué)習(xí)中，并組織討論，相互補充和糾正，教學(xué)氛圍良好，互動性強[11-12]。具有代表性的完整病例幫助學(xué)生將理論與實踐結(jié)合，將理論知識具象化，并起到理論到實踐的過渡作用[13-14]。普外科臨床教學(xué)依據(jù)教材及教學(xué)計劃制定教學(xué)方案，先進行外科基礎(chǔ)理論及基本知識教學(xué)，如體液、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、輸血等有關(guān)理論知識，外科休克、感染、損傷等診治原則，外科常見疾病術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)測和管理等知識，采取集中講座教學(xué)教學(xué)，利用多媒體、掛圖、板書等方式展開。基本技能教學(xué)采取跟班及床邊帶教演示方法，通過列舉證實病例，分組學(xué)習(xí)等多元化教學(xué)過程，確保掌握《診斷學(xué)》和《外科學(xué)》基本技能，熟悉無菌操作技術(shù)及對各種傷口處理、換藥、拆線以及各種引流技能。該種教學(xué)模式對帶教老師的能力提出較高的要求，需確保其具有豐富的理論知識，良好的溝通能力和引導(dǎo)能力，能夠針對學(xué)生的個性化差異構(gòu)建適宜的案例和情景，促使學(xué)生積極參與到教學(xué)中。

本次研究結(jié)果顯示觀察組理論考核、病理分析及及總成績高，問診、體格檢查、臨床判斷、專業(yè)素質(zhì)、諮商技巧、組織效率及整體表現(xiàn)等技能考核成績高于教學(xué)滿意度高及通用能力、專業(yè)精神、臨床診療、溝通技巧能力評分高，提示案例教學(xué)法對培養(yǎng)外科實習(xí)生的臨床能力有明顯作用，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合實際病例融會貫通課理論知識，培養(yǎng)自主分析問題能力、解決問題能力，適應(yīng)臨床實踐工作，基本技能完善，綜合能力提升，而且實習(xí)生對教學(xué)模式的個體化、多元化、互動性等滿意度高。與王鑫等[15]的研究結(jié)果，“對照組相比,研究組筆試及技能考核成績更為優(yōu)異；且研究組教學(xué)滿意度明顯高于對照組”相近，均證實案例教學(xué)法不僅可輔助學(xué)生理解相關(guān)臨床知識，同時可激發(fā)學(xué)生對于臨床問題的自主思考及解決能力,對于普外科臨床帶教工作效果甚佳。本次研究尚存在不足，如納入對象少，傳統(tǒng)教學(xué)與案例教學(xué)對比分析不全面等，需進一步深入研究，探索更加適宜普外科臨床教學(xué)的教學(xué)方案。

綜上所述，案例教學(xué)法在普外科臨床教學(xué)中主要通過真實病例和典型問題展開教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生進行案例分析和討論，符合臨床思維、獨立分析、解決問題等教學(xué)要求。