曲雯雯 田明達 王會娟 張欣 吳珺

眾所周知，臨床醫(yī)學(xué)是理論性與實踐性聯(lián)結(jié)極強的學(xué)科，應(yīng)用性也很強，在臨床醫(yī)學(xué)生的后期培養(yǎng)中，需要大量的臨床實踐，臨床實習(xí)即是這種實踐。臨床實習(xí)的順利完成能幫助醫(yī)學(xué)生將單純的課堂中所學(xué)的理論知識與臨床實踐工作相融合，是醫(yī)學(xué)生過渡到臨床醫(yī)生的必然經(jīng)歷[1]。但是由于全國各地不同的臨床教學(xué)醫(yī)院教學(xué)能力不同，以及醫(yī)患關(guān)系的緊張化及電子病歷系統(tǒng)的普及,以往的教學(xué)方法已無法很好的實施教學(xué)，因此各個臨床實習(xí)單位的教學(xué)內(nèi)容及質(zhì)量參差不齊[2]。兒科是各個醫(yī)學(xué)亞?？评锩姹容^特殊的學(xué)科，首先兒科門診就診的患兒年齡偏小，癥狀描述不清，溝通存在一定困難，其次由于兒科包含了較多亞?？浦T如兒童呼吸、兒童心血管、兒童消化、兒童神經(jīng)等等，基本上成人內(nèi)科的各種分科在兒科都有，需要掌握類似全科的兒科內(nèi)容比較困難，而醫(yī)學(xué)實習(xí)生在兒科門診臨床實習(xí)時間是2～4周，時間較短，而鑒于兒科門診疾病的季節(jié)性發(fā)生，存在一定實習(xí)的特殊性，部分學(xué)生可能見不到課本大綱中要求掌握的某些疾病。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法是教師事先準備引導(dǎo)學(xué)生的兒科疾病常見案例，通過引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題，尋找解決問題的方法，從而彌補在門診實習(xí)過程中難以全部見到實習(xí)要求病種的弊端[3]。另外，有研究表明[4]，案例為基礎(chǔ)的教學(xué)聯(lián)合其他教學(xué)方式，能使得學(xué)生更加系統(tǒng)全面掌握知識，可以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和增強知識記憶能力，理論聯(lián)系案例學(xué)習(xí)以后還能適當活躍課堂氣氛，因此，本研究擬在探索綜合醫(yī)院兒科門診實習(xí)帶教的方法，將以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法應(yīng)用于我院兒科門診的實習(xí)教學(xué)，力求使得臨床學(xué)生在綜合醫(yī)院兒科門診實習(xí)階段多接觸常見病種，拓展臨床思維能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年1 月-2019 年10 月在我院兒科完成兒科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生為研究對象，所有學(xué)生均來自相同的醫(yī)學(xué)院校，且均通過了學(xué)校的臨床實習(xí)前考核。126 名本科實習(xí)生隨機分為對照組和觀察組，其中對照組61 名，男生31 名，女生30 名，年齡處于23～25 歲之間，平均年齡為（24.32±0.96）歲。觀察組65 名，男生30 名，女生35 名，年齡處于23～25 歲之間，平均年齡為（24.47±0.94）歲。兩組學(xué)生的性別、年齡、臨床專業(yè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組臨床實習(xí)生的實習(xí)方式有所不同。對照組采用傳統(tǒng)方法帶教，觀察組除了傳統(tǒng)的帶教方法，還由帶教老師準備案例教學(xué)，來豐富臨床實習(xí)的內(nèi)容，增加因某些疾病具有季節(jié)性、無法的短短的實習(xí)期間能看到的兒童常見疾病。具體方式如下：

對照組臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)兒科門診包括兒童保健門診、普通門診、呼吸?？崎T診。實習(xí)生跟隨帶教老師實習(xí)臨床工作，對于門診診療時遇到的病例、病種，跟隨帶教老師進行診治，包括問診、查體、輔助檢查，再由老師做出初步診斷，講解診療方案的思路。教師講解溝通技巧，出科前書寫一份門診病歷。

觀察組的學(xué)生，除了在老師的帶領(lǐng)下實習(xí)兒童保健門診、普通門診、呼吸?？崎T診，帶教老師還準備兒科其余專業(yè)的案例教學(xué)病例模版，對于門診的常見病，在實習(xí)時先觀摩教師診治患兒過程，跟隨帶教老師學(xué)習(xí)陽性體征的查體，教師指導(dǎo)溝通技巧，補充詢問病史及重復(fù)必要體檢，核對實習(xí)生病歷書寫的準確性，并對診斷和治療進行必要修改和講解。對于實習(xí)期間內(nèi)未見到或平時門診難以見到的其他實習(xí)病種，按照準備的案例，由學(xué)生書面回答詢問病史的注意事項、體格檢查重點，寫出主訴、現(xiàn)病史、查體可能的體征及需要做的輔助檢查等，并做出初步診斷及治療方案，均寫在病歷本上，最后由帶教老師進行案例教學(xué)點評。

1.3 觀察指標

兒科實習(xí)考核方法以所有臨床實習(xí)生在兒科門診實習(xí)完畢后的考核以及學(xué)生對于帶教的滿意度為主，其中臨床考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病歷書寫、臨床操作技能、邏輯思維表達能力，四項滿分均為10 分，理論筆試成績滿分100 分?？荚嚂r為完全不記名考試，只填寫學(xué)號，考核教師非帶教老師，且考核老師為同一名。最后由學(xué)生采用不記名的方式，對教學(xué)方法進行滿意度評估，滿意度評估為調(diào)查問卷的形式，分為滿意度與意見建議兩部分，滿意度選項有3 個：滿意、較滿意、不滿意，問卷在理論筆試結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放，填寫后當場回收，滿意度選項空白的問卷作為無效問卷，滿意度＝滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床考核結(jié)果

臨床考核結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生邏輯思維及表達能力、臨床技能操作、病歷書寫等方面成績均較對照組高，觀察組學(xué)生理論考試成績也高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生實習(xí)成績（分，）

表1 兩組學(xué)生實習(xí)成績（分，）

2.2 兩組滿意度比較

問卷調(diào)查學(xué)生對帶教方法的滿意度，兩組學(xué)生對于兒科實習(xí)帶教均無“不滿意”，觀察組學(xué)生對帶教方法滿意度為93.8%，對照組學(xué)生對帶教滿意度為77.0%，觀察組的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生對帶教方法滿意度 [名（%）]

3 討論

臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)生從學(xué)校入醫(yī)院臨床工作的紐帶橋梁，在臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)生涯中有重要意義。相比其他實習(xí)科室而言，兒科專業(yè)由于就診患兒年齡小、不能自行敘述自身不適且大多數(shù)哭鬧不配合、陪診的家屬多、家屬著急心切等等，具有一定的實習(xí)技巧性和挑戰(zhàn)性，因此兒科是臨床醫(yī)學(xué)中的一門涉及面較廣的學(xué)科，且具有整體性[5]。兒童是一個特殊而重要的群體，兒科門診實習(xí)成為兒科教學(xué)工作的一個重要組成部分。醫(yī)學(xué)生在綜合醫(yī)院的兒科臨床實習(xí)，一般只有2～4 周時間，在短期內(nèi)要學(xué)會診治患兒的方式方法，對于教學(xué)方法的選擇至關(guān)重要，學(xué)生們不僅需要臨床基礎(chǔ)知識扎實、牢靠，還得有正確的溝通技巧、較多的診療經(jīng)驗來輔助[6]。此外，在給患兒查體的過程中，由于學(xué)生要安撫哭鬧的患兒、獲得患兒信任，實習(xí)生的愛傷觀念也更進一步強化，學(xué)生們能產(chǎn)生共情，醫(yī)患溝通能力和疾病掌握程度顯著提升[7]。由此可見，良好的實習(xí)帶教方法，對于兒科實習(xí)生在臨床實習(xí)中作用重大。而越來越多更好的帶教方法，也逐漸在兒科開展起來。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)可以讓實習(xí)學(xué)生在短短2～4周的時間內(nèi)接觸到大部分兒科常見疾病的診療思維方法，目前逐漸被廣泛應(yīng)用在兒科臨床實習(xí)帶教中[8]，本次對于綜合醫(yī)院兒科門診的實習(xí)生效果進行研究，對于完成兒科輪轉(zhuǎn)的部分實習(xí)醫(yī)師進行多方位評估及調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的成績在兩組學(xué)生中成績均較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明現(xiàn)在實習(xí)生在老師的帶教下醫(yī)德醫(yī)風(fēng)較好，也說明我科帶教人員的整體醫(yī)德醫(yī)風(fēng)較高。在病歷書寫、臨床操作技能、邏輯思維表達能力等方面，學(xué)生的成績均較傳統(tǒng)帶教方法好，尤其是在邏輯思維和病歷書寫這兩個易薄弱方面，學(xué)生得分比較理想，并且學(xué)生最終總成績也高，說明以下問題：（1）以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)可提高醫(yī)學(xué)生在兒科實習(xí)的積極性和臨床操作技能。少年兒童的健康成長關(guān)系到每一個家庭，關(guān)系到國家的未來，在實習(xí)時告訴實習(xí)醫(yī)生如何愛護患兒，引導(dǎo)學(xué)生平時多與患兒在一起，主動關(guān)心愛護患兒，提高臨床實習(xí)積極性[9]。但是兒科的實習(xí)時間短、任務(wù)重、有一定疾病發(fā)生的季節(jié)性，在兒科的日常工作過程中,遇到就診的常見病和典型病例一定要讓學(xué)生親自聽一聽、摸一摸，對于較配合的大年齡患兒，可以鼓勵實習(xí)生進行體格檢查；實習(xí)期間難以見到的常見病，以案例和病歷討論的方式讓學(xué)生接觸到，加以圖片、音頻等感性認識，參加模擬體檢及各項技能操作，提高學(xué)生的體格檢查和臨床操作的能力。（2）以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)能開拓實習(xí)生臨床思維，并提高病歷書寫能力。醫(yī)學(xué)生的臨床思維尤為重要，清晰的臨床思維是成為一名合格臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)，甚至影響學(xué)生以后的行醫(yī)習(xí)慣[10]。帶教老師在案例教學(xué)時，需要總結(jié)相關(guān)疾病理論知識，尋找利用典型病例，調(diào)動學(xué)生參與病例討論的積極性，提高臨床診斷思維。兒科相當于一個濃縮小內(nèi)科，由于患兒大多數(shù)不能清晰描述，在兒科門診的實習(xí)可以很好的鍛煉實習(xí)生整體思維能力及病歷書寫能力[11]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)，還要密切結(jié)合臨床實習(xí)生教學(xué)大綱的要求，在教學(xué)過程中首先強化其基礎(chǔ)知識，然后在帶教老師的引導(dǎo)下分析并解釋疾病的臨床表現(xiàn)，疾病的發(fā)展過程，需要的輔助檢查，檢查結(jié)果的判讀，并作出診斷，案例教學(xué)方法能擴展臨床實習(xí)病例的多樣，拓寬學(xué)生的學(xué)習(xí)思路，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)并鍛煉臨床思維，同時病歷書寫時思路更加清晰。（3）以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)，使得教學(xué)病歷多樣化，不單單只局限于實習(xí)2 周內(nèi)可以看到的病歷，有一定的廣度，同時，在帶教老師指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)的深度也增加，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、疾病綜合分析能力以及溝通技巧和表達能力都能極大提高[12]，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷也在觀察組學(xué)生身上明顯體現(xiàn)出來，因此最終觀察組的實習(xí)生總成績較出色。

本次研究中調(diào)查問卷顯示兩組學(xué)生對于兒科實習(xí)帶教均無“不滿意”，說明我院兒科實習(xí)帶教的內(nèi)容整體能得到學(xué)生的認可。近年來，由于兒童疾病譜的飛快變化、患兒家長的急迫心情、互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)達、醫(yī)療環(huán)境時有緊張等，導(dǎo)致不僅醫(yī)學(xué)生在兒科實習(xí)過程中受到諸多限制，兒科臨床醫(yī)生也是受到巨大挑戰(zhàn)，培養(yǎng)兒科臨床實習(xí)生的同理心，與臨床思維培養(yǎng)同樣至關(guān)重要[13-14]。做好臨床實習(xí)工作，能輔助兒科醫(yī)生培養(yǎng)機制的建立，打造一支有愛心、有耐心、有同理心的兒科實習(xí)生團隊,有助于提高兒科醫(yī)師質(zhì)量，只有擁有一支高水平的兒科醫(yī)師團隊才能更好的為兒童健康保駕護航[15]。

實習(xí)是連接醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐的紐帶，是一名醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，兒科門診的實習(xí)是臨床實習(xí)的重要環(huán)節(jié)。因此，在兒科實習(xí)的短短時間中，帶領(lǐng)實習(xí)生盡量多的實踐兒科的各個病種，成為實習(xí)生完成實習(xí)工作的關(guān)鍵[16]。通過臨床病例教學(xué)，可以為醫(yī)學(xué)生鞏固理論知識，把單純的課堂理論知識與臨床工作實踐相融合，學(xué)生不僅醫(yī)患溝通能力進步，技能操作熟練，而且臨床思維清晰，病例書寫能力提高。

當然在帶教過程中可能還存在帶教老師個人差異、帶教水平不齊等情況，以及準備的案例不夠典型等，今后我們更需健全教學(xué)的方式方法，規(guī)范管理教學(xué)活動，注重教師自身的學(xué)習(xí)及修養(yǎng)，注重實習(xí)生整體素質(zhì)的提高，根據(jù)本次問卷調(diào)查學(xué)生的意見建議反饋，不斷改進，讓兒科臨床帶教工作更科學(xué)，更規(guī)范化，協(xié)助促進綜合醫(yī)院兒科醫(yī)教工作的全面發(fā)展。