歐志燕，奎 翔，楊解順，易曉佳，張 靜，王 燕

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 病理科，云南 昆明 650101)

1 病例

患者女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腎血管瘤”入院，無腹痛腹脹等明顯異常，患者入院前半月在外院就診行腹部CT檢查提示：左腎血管平滑肌瘤，故于2020年2月3日入我院行進一步治療，入院行腹部增強CT檢查示：左腎上方見一大小約10.2×14.7 cm的混雜密度團塊影，其內見骨骼及脂肪成分，考慮畸胎瘤伴周圍臟器受壓變形，見圖1。尿常規(guī)見紅細胞、白細胞、上皮細胞均高于正常水平，完善相關輔助檢查后，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)，腫塊位于左腎周，表面光滑，切除腫塊后行病理檢查。

圖1 增強CT示左腎上方混雜密度團塊影,其內見骨骼及脂肪成分,周圍臟器受壓;圖2 包膜完整的腫塊切面見大量脂肪成份及其他物質;圖3 腫瘤細胞排列呈條索狀,細胞呈多角形、圓形,細胞核增大,有明顯異型性(HE×40);圖4 腫瘤細胞排列呈篩孔樣結構,細胞呈復層改變,排列紊亂,可見核分裂像(HE×40);圖5 P63在團巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)陽性,腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈現(xiàn)陰性;圖6 CDX2在腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈現(xiàn)陽性,在團巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)陰性(圖5-6均為免疫組織化學染色×40)

大體標本所見：包膜完整的灰黃灰紅腫塊一個，大小11×13×18 cm，切面見多個囊腔，囊內充滿咖啡樣液體及皮脂樣物，局部質硬似有鈣化，見圖2。標本經固定、脫水、包埋、切片、HE染色等處理后，光鏡下見：腫瘤內可見大量成熟脂肪及平滑肌成分，散在骨髓、骨、軟骨、橫紋肌及成熟腺上皮及鱗狀上皮成分；在部分區(qū)域見異型上皮成分，呈梁索及團巢狀排列，細胞呈多角形、圓形，胞質淡染，細胞核增大，有明顯異型性，核仁明顯，核分裂像活躍，周圍纖維間質明顯增生，部分間質似有黏液樣變，見圖3；該區(qū)域部分延伸至腺管樣及篩孔樣結構區(qū)域，腺管樣及篩孔樣結構區(qū)域異型細胞呈復層改變，排列紊亂，細胞核拉長增大，核漿比增高，可見核分裂像，周圍纖維結締組織明顯增生，見圖4，異型區(qū)域未侵及包膜。

免疫組化結果：廣譜細胞角蛋白在異性成份區(qū)域皆呈現(xiàn)陽性表達，提示異型成份皆為上皮；細胞角蛋白5/6(Cytokeratin5/6，CK5/6)、P63在團巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)灶性陽性，而在腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈陰性表達，見圖5；尾型同源盒轉錄因子2(Caudal type homeobox transcription factor2，CDX2)在腺管樣及篩孔樣區(qū)域呈現(xiàn)陽性，在團巢狀及條索狀區(qū)域呈現(xiàn)陰性，見圖6；Ki67(80%)及P53在癌變區(qū)域皆高表達，免疫組化結果進一步證實癌變區(qū)域分別為鱗狀細胞癌和腸型腺癌。甲狀腺轉錄因子1、天冬氨酸蛋白酶A、雌孕激素受體等的陰性，則進一步排除為肺腺癌、乳腺癌轉移的可能性。病理診斷：成熟性畸胎瘤，其中部分上皮成分癌變，癌變成分以不同分化程度腺癌為主，含高-中分化腸型腺癌成分，另見少量低分化鱗狀細胞癌成分。

2 討論

畸胎瘤是生殖系統(tǒng)常見的腫瘤，通常含有2～3個胚層的成分，多發(fā)于卵巢、睪丸，而性腺器官之外發(fā)生則多集中分布于人體中線兩側，多見于嬰幼兒及女性。成熟畸胎瘤通常為良性，惡變可以發(fā)生于任何成分，目前鱗癌、腺癌、神經內分泌腫瘤等惡性轉化皆有報道，甚至在畸胎瘤內同時發(fā)現(xiàn)了兩種惡性成分。目前大多數(shù)對畸胎瘤伴惡性轉化的研究都來自于卵巢，而對腹膜后畸胎瘤的惡性轉化知之甚少。

目前對畸胎瘤發(fā)生惡變的分子機制尚在探索，Cheung等[1]在畸胎瘤衍生癌中檢測到錯配修復蛋白缺失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和MLH1啟動子甲基化，但在良性畸胎瘤中未檢測到，因此提示錯配修復缺失可能與惡性轉化過程有關。Tamura等[2]通過分析畸胎瘤伴鱗狀細胞癌轉化的病例與其他不同部位的鱗狀細胞癌及良性畸胎瘤的基因表達，發(fā)現(xiàn)X-C趨化因子配體1(X-C motif chemokine ligand 1；XCL1)的過表達可能是診斷成熟畸胎瘤向鱗狀細胞癌轉化的一種新的生物標志物。Nappi等[3]通過血漿檢測發(fā)現(xiàn)微小核糖核酸371(micro-RNA-371，miR371)的缺失和微小核糖核酸375(micro-RNA-375，miR375)的過表達，可提示在沒有活動性生殖細胞腫瘤成分的情況下存在畸胎瘤；Kremer等[4]發(fā)現(xiàn)miR371和miR375的組合，可以在化療后腹膜后淋巴結清掃標本中區(qū)分活的生殖細胞腫瘤和畸胎瘤與壞死。

對于惡性畸胎瘤，手術完整切除是最有效的治療手段，傳統(tǒng)的化療方案是根據(jù)癌變的組織學類型制定，但這對患者的治療作用有限，目前仍處于探索階段。Yu等[5]報道了細胞減滅術聯(lián)合腹腔熱灌注化療的治療方法，認為可降低發(fā)生惡性轉化的卵巢畸胎瘤患者的復發(fā)率。

綜上所述，惡性畸胎瘤的診斷并不困難，結合病理檢查及免疫組化結果可判斷病變是否符合畸胎瘤診斷并明確其惡變類型，但因較為罕見，故診斷過程中需要排除合并轉移性腫瘤的可能性。