稅昌中，蘇 虹，楊紅明

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650031；2.紅河州第一人民醫(yī)院 婦科，云南 蒙自 661199)

1 病例

病例一 患者女，52歲，54 kg。2020年4月因“風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心房血栓、房顫”，在本院心內(nèi)科住院治療，因拒絕手術(shù)后出院。同年10月因“心悸、氣促8月余，加重伴下肢水腫1周”再次入院，檢查示：B 型利鈉肽原(ProBNP)9894 pg/mL，PT 15.3 s，TT 21.3 s，纖維蛋白原(frihrinogenFIB)4.83 g/L，IgG 20.8 g/L，IgA 4.79 g/L，補體C4 0.434 g/L，類風(fēng)濕因子(rhevmation facfor，RF)93.4 KIU/L，PLT 477×109/L。ECG：房顫。頸部血管超聲：右側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞。術(shù)前診斷：1.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；2.三尖瓣關(guān)閉不全；3.左心房血栓；4.房顫；5.右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。于11月10日在全麻體外循環(huán)(Cardiopulmonary Bypass，CPB)下行“二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)+經(jīng)胸心臟射頻消融改良迷宮術(shù)+左心房減容術(shù)+左心耳結(jié)扎術(shù)+心耳血栓清除術(shù)”。轉(zhuǎn)流前全血激活凝血時間(Activated Clotting Time of Whole Bolvd，ACT)為138 s，靜注肝素170 mg后測ACT為318 s，追加80 mg后測ACT為319 s，考慮肝素抵抗(Heparin resistance，HR)，再次給予200 mg后測ACT為728 s。CPB預(yù)充肝素40 mg，30 min后測ACT為513 s，共轉(zhuǎn)流124 min。CPB停止前給予魚精蛋白450 mg拮抗，ACT為133 s。患者術(shù)畢安返病房，10 d后康復(fù)出院。

病例二 患者男，48歲，61 kg。2021年3月因“胸痛伴大汗淋漓2月加重1周余”入住本院心內(nèi)科，冠脈造影示“前降支狹窄80%，右冠狹窄80%”，診斷為“冠心病+急性下壁ST段抬高型心梗”，放右冠支架一枚。同年5月12日心超提示：左室壁瘤形成，再入院，診斷為“冠心病合并室壁瘤形成”。檢查示：抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin AT-Ⅲ)112%，PLT 300×109/L。術(shù)前口服阿司匹林腸溶片，皮下注射低分子肝素，泵注米力農(nóng)等治療。同月28日在全麻CPB下行“二根冠脈搭橋術(shù)”。轉(zhuǎn)流前ACT為156 s，用同份血液行個體化肝素劑量反應(yīng)性測定(常規(guī)肝素化條件下，按每毫升血液所含肝素濃度，加入肝素，體外測試ACT)，ACT測試為277秒。因懷疑存在HR，首劑即給予肝素240 mg，測ACT為485 s。CPB預(yù)充肝素40 mg，共轉(zhuǎn)流120 min。CPB停止前常規(guī)魚精蛋白拮抗后ACT為141 s?；颊咝g(shù)畢安返病房，11 d后順利出院。

2 討論

心內(nèi)直視與普通外科手術(shù)麻醉管理的最大區(qū)別是術(shù)中需要建立CPB，肝素為CPB最常用的抗凝劑，其引起的凝血功能紊亂是導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡率增加的重要因素[1]。因此，抗凝管理是心臟手術(shù)順利進行的關(guān)鍵。正常人的抗凝系統(tǒng)中，AT-Ⅲ的作用占70%，肝素與AT-Ⅲ組成復(fù)合體能抑制及滅活各種蛋白水解酶類凝血因子(Ⅱα、Ⅸα、Ⅹα、Ⅺα、Ⅻα等)，起效快，效果確切，且易被魚精蛋白逆轉(zhuǎn)。ACT常用于監(jiān)測心臟手術(shù)抗凝效果。HR指靜脈注射普通肝素(300 U/kg～500 U/kg)后ACT(<400 s～480 s，或雖能延長至480s，但很快縮短)無法達到治療水平[2]，又稱肝素耐藥或肝素不敏感。據(jù)報道，國外HR 發(fā)生率為 4%～26%[3]，國內(nèi)發(fā)生率為 1.51%～8.5%[4，5]。

HR與下列因素有關(guān)：(1)高齡、感染、發(fā)熱、血象增高、口服避孕藥的婦女、冠心病、發(fā)紺型心臟病、心臟黏液瘤、妊娠等疾病可使AT-Ⅲ含量與活性降低。(2)血液中出現(xiàn)類肝素樣物質(zhì)，競爭性地與AT-Ⅲ 結(jié)合，減弱肝素作用；(3)PLT增高，促進血小板的聚集，PF4釋放增多，PLT>240×109/L時易出現(xiàn)HR；(4)術(shù)前肝素抗凝治療，可使患者體內(nèi)凝血因子消耗過多，抗凝效果變?nèi)鮗6]；(5)不同患者對肝素的敏感性不同[1，7，8]；(6)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)：屬免疫反應(yīng)，肝素與血小板第4因子(platelet factor4，PF4)結(jié)合后拮抗肝素的抗凝作用。病例一中HR的原因占據(jù)了前5項。HR應(yīng)根據(jù)誘因?qū)ΠY處理，一般追加肝素劑量就能解決，當然大劑量會引發(fā)嚴重的凝血功能障礙，應(yīng)引起重視[9]。部分病例必須輸注新鮮血漿或血液，補充AT-Ⅲ，增加或改用其他抗凝藥(如低分子肝素、前列腺素E、比伐盧定、水蛭素、阿加曲班等)進行治療。HIT時因存在肝素抗體，應(yīng)暫緩擇期手術(shù)4～12周，待免疫過程完全消退，方可手術(shù)。否則延誤手術(shù)時間，也有手術(shù)中止的報道[10]。

病例一的處理中，一是未重視HR的高危因素，二是治療經(jīng)驗欠缺。病例二中因存在可能導(dǎo)致HR的因素，進行測試后高度懷疑有HR，準確處理，順利建立CPB。所以，術(shù)前個體化肝素劑量反應(yīng)性測試[3](簡稱測試)顯得尤其重要。

綜上所述，心臟手術(shù)前要常規(guī)詳細了解患者病史、用藥史、手術(shù)史，完善實驗室檢查(如AT-Ⅲ等)、影像學(xué)資料等，掌握HR的潛在因素，提前研判及測試，做好應(yīng)對預(yù)案，告知風(fēng)險(如不能建立CPB而暫停手術(shù)等)。必要時建議暫緩手術(shù)，爭取患者預(yù)期治療效果最佳。