楊喬芬，宗麗江，姜源和，申巍巍，黃永弟，王鵬虎

(云南瑪莉亞醫(yī)院 超聲科，云南 昆明 650011)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一種嚴重影響女性身心健康和生活質(zhì)量的常見慢性疾病[1]，尤其是產(chǎn)后婦女。而肛提肌是盆底重要的支持結(jié)構(gòu)，其結(jié)構(gòu)和功能在妊娠過程中不同程度的損傷可能會導(dǎo)致POP[2]。在檢查工作中發(fā)現(xiàn)部分患者無法掌握瓦薩瓦(Valsalva，VSV)動作，造成診斷困難，假陰性率增高。因此，用靜息狀態(tài)肛提肌裂孔面積來評估盆底臟器脫垂對于正確、快速評估盆底功能具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般方法

醫(yī)院倫理委員會批準同意此項目。收集2020年6月1日-2021年5月20日在本院分娩(順產(chǎn)和剖宮產(chǎn))后6～9周到院進行盆底超聲檢查的患者258例，采樣中，收集患者采樣基本信息，見表1。會陰輕、中度損傷103例，重度損傷7例，會陰側(cè)切61例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例。出現(xiàn)的臨床癥狀有漏尿64例，便秘81例。

表1 采樣基本信息

納入標準：(1)產(chǎn)后6～9周，惡露干凈；(2)Valsalva動作有效者(屏氣向下用力時，盆腔臟器向尾側(cè)移動，同時肛提肌放松)。排除標準：(1)產(chǎn)后>9周；(2)Valsalva動作失敗者。

1.2 檢查診斷方法

檢查前準備：排空膀胱及直腸，殘余尿量<50 mL；患者仰臥取膀胱截石位進行檢查；儀器(GE-E8，GE-E6)腹部容積探頭，表面涂耦合劑，外罩無菌專用探頭套，探頭套外面再次涂抹較多無菌耦合劑。

檢查方法：將探頭緊貼患者外陰處，顯示盆底的標準正中矢狀切面：主要包塊前方的恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸；中間的陰道、宮頸；后方的直腸壺腹部、肛管、直腸、直腸肛管連接部。

靜息狀態(tài)測量：殘余尿量，逼尿肌厚度，尿道傾斜角，膀胱尿道后角，以過恥骨聯(lián)合后下緣的水平線為參考線，測量膀胱頸、子宮頸、直腸壺腹部最低點與該參考線之間的距離，見圖1A。最大Valsalva動作(即患者屏氣用力向下加腹壓動作)，觀察盆腔臟運動，此時盆腔臟器向背尾側(cè)移動。測量尿道傾斜角、膀胱尿道后角、膀胱、子宮、直腸位置，見圖1B。方法同前，探頭稍向左右側(cè)移動，應(yīng)用二維超聲在旁矢狀切面觀察肛提肌的完整性。再次移動探頭至盆底正中矢狀切面，囑患者做縮肛動作，觀察肛提肌收縮情況，此時，應(yīng)顯示盆腔臟器向頭腹側(cè)移動。探頭再向后下方傾斜并適當加壓，連續(xù)觀察肛門括約肌的連續(xù)性。

三維/四維超聲掃查：選擇容積渲染模式(Render模式)，觀察靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后肛提肌的完整性及動態(tài)變化的情況，用軌跡法測量靜息狀態(tài)，見圖1C及最大VSV動作時，見圖1D肛提肌裂孔面積。盆底肌收縮狀態(tài)下，采用Render模式和斷層超聲成像(TUI模式)，見圖1E，在軸平面觀察肛提肌(層數(shù)3×3，層厚2.5 mm)，見圖1F和肛門括約肌(層數(shù)3×3，層厚3.0 mm)的完整性，測量收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積。

圖1 靜息、Valsalva和縮肛狀態(tài)下超聲影像結(jié)果

1.3 觀察指標 見表2。

表2 觀察指標

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 靜息和VSV動作狀態(tài)下臟器位置比較結(jié)果

靜息和Valsalva狀態(tài)下，肛提肌裂孔面積、膀胱、子宮、直腸幾項指標均存在顯著差異(獨立樣本t檢驗，5.66≤F≤59.840，P<0.0001)；且膀胱、子宮、直腸在靜息狀態(tài)下高于VSV狀態(tài)下，見表3。

表3 靜息狀態(tài)和Valsalva動作狀態(tài)相關(guān)指標結(jié)果比較

2.4 相關(guān)性分析

靜息狀態(tài)下，肛提肌裂孔面積≥17 cm2，與膀胱存在極顯著相關(guān)性(P<0.01)，而肛提肌裂孔面積<17 cm2時，與膀胱、子宮均無明顯相關(guān)性。Valsalva動作狀態(tài)下，肛提肌裂孔面積<25 cm2，與膀胱、子宮均無明顯相關(guān)性；當肛提肌裂孔面積≥25 cm2時，與膀胱、子宮存在極顯著相關(guān)性，見表4。

表4 靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積(A)與臟器脫垂Pearson相關(guān)性結(jié)果

2.3 靜息和Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔面積(A)的關(guān)系

靜息和Valsalva動作狀態(tài)下裂孔面積的差值平均值為9.6 cm2，在靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積≤15 cm2區(qū)間內(nèi)明顯高于其他區(qū)間(P<0.01)，存在顯著差異(單因素方差分析，##表示P<0.01；F264=4.933，P=0.002)，見圖2。

圖2 靜息和Valsalva動作狀態(tài)下肛提肌裂孔面積差的結(jié)果

3 討論

在我國成年女性盆底功能障礙性疾病發(fā)生率高達30.9%[3]，嚴重影響婦女的健康和生活質(zhì)量。盡管二維、三維、四維超聲和多平面成像等技術(shù)已充分運用于POP臨床診斷中[4，5]，但因患者無法掌握Valsalva動作仍造成診斷結(jié)果不準確，因此用靜息狀態(tài)肛提肌裂孔面積來評估、診斷POP具有重要意義。

有研究表明，靜息狀態(tài)及Valsalva動作下的肛提肌厚度與臟器脫垂相關(guān)性極強[6]。肛提肌結(jié)構(gòu)和功能在臟器脫垂中的研究已有大量文獻報道[7，8]，雖然研究對象略有不同，但肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)和功能的變化對于評價POP具有重要價值均一致。陳喬等[9]研究選取靜息-Valsalva肛提肌裂孔面積差值8.09 cm2、膀胱移動度23.15 mm、Valsalva狀態(tài)盆膈裂孔面積20.56 cm2作為陽性預(yù)測指標，POP診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率均在80%左右。本研究中，肛提肌裂孔面積在不同范圍內(nèi)，靜息-Valsalva肛提肌裂孔面積的差值范圍在在7.46～12.21 cm2，平均差值為9.6 cm2，見圖2；膀胱頸移動度≥25 mm，Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積≥25 cm2均為陽性，陽性率為95.16%，均高于上述結(jié)果，原因與研究對象，以及靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積范圍劃分不同有關(guān)。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)，肛提肌裂孔面積≥17 cm2與膀胱具有明顯相關(guān)性，與子宮相關(guān)性不大。Valsalva動作狀態(tài)下，肛提肌裂孔面積≥25 cm2時，與膀胱、子宮均存在極明顯相關(guān)性。故靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積≥17 cm2對Valsalva動作失敗的患者膀胱膨出具有一定的預(yù)測價值，為臨床提供有價值的影像檢查依據(jù)。