陳文敏，陳躍清，李建瓊，皮靜虹，付欣桐，張 娟

(云南省心血管外科研究所/昆明市延安醫(yī)院 心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

先心病患兒由于心血管畸形造成血流動力學(xué)改變，常導(dǎo)致肺血流異常，出現(xiàn)肺血流增多或減少，導(dǎo)致心臟術(shù)后肺順應(yīng)性降低、肺血管阻力升高、肺泡動脈血氧分壓差大、肺內(nèi)分流增加等均會導(dǎo)致氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的降低，出現(xiàn)頑固性低氧血癥，是嬰幼兒心臟術(shù)后較常見又極為嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率達20%～80%[1]。近年來，大量文獻報道了俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)在低氧血癥中的應(yīng)用情況[2]。因此，本科對2018年8月-2019年12月收治的28 例患兒實施PPV治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共收集心臟術(shù)后發(fā)生低氧血癥患兒28例，其中男13例，女15例，年齡1個月～4歲，平均年齡(0.95±1.57)歲；體重3.6～16 kg，平均(7.92±3.15)kg。

1.2 方法

1.2.1 低氧血癥的常規(guī)護理

(1)根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機氧濃度參數(shù)，提高吸入氧濃度；(2)進行胸部物理治療，包括翻身、叩背、體位引流等。翻身時以“杯狀手”叩擊患兒背部，同時調(diào)整患兒體位，借助重力使支氣管內(nèi)存積的分泌物流入大氣道，幫助痰液引流，改善肺通氣，促進肺膨脹，增加肺活量，繼而改善氧合；(3)膨肺吸痰由醫(yī)護共同操作，膨肺吸痰后接上呼吸機，按充氧鍵，遵循“吸痰-濕化-膨肺”的規(guī)律，直至把痰液吸凈為止，最后膨肺，然后繼續(xù)機械通氣。

1.2.2 俯臥位通氣的實施

在患兒生命體征及血流動力學(xué)相對平穩(wěn)的情況下進行俯臥位通氣治療，選擇患兒進食或鼻飼前后1 h進行，3人共同協(xié)助完成，1人站在床頭保護頭頸部以及固定氣管插管和深靜脈置管；1人將氣管插管與呼吸機脫開，用呼吸皮囊連接氧氣給氧；1人理順各類管道，留出足夠長度，先將患兒移至病床一側(cè)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再翻轉(zhuǎn)為俯臥位，將備好的軟枕或海綿墊墊于頭部、雙肩、骨盆下及踝關(guān)節(jié)處，使胸腹減少受壓，雙臂與身體平行自然放置頭兩側(cè)，避免臂叢受壓，頭部偏向一側(cè)并適當墊高，以減少面部水腫，調(diào)整舒適體位后連接呼吸機。采取俯臥位—左側(cè)臥位—右側(cè)臥位交替翻身的方式，每天俯臥位2～3次，每次持續(xù)1～2 h。

1.3 觀察指標

觀察記錄所有患兒行俯臥位通氣前、俯臥位通氣1 h、2 h后、恢復(fù)仰臥位后1 h的PaO2、PCO2、PaO2/FiO2、SpO2，同時觀察記錄血流動力學(xué)指標(如HR、平均動脈壓(Mean artery pkessure，MAP)、中心靜脈壓(Central Venous Pressue，CVP等)以及呼吸機參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組28例患兒，因循環(huán)功能衰竭死亡1例，自動出院2例，存活25例。全組無并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 不同時間點俯臥位與仰臥位血氣分析指標比較

俯臥位通氣1 h、2 h、恢復(fù)仰臥位后1 h的PaO2、PaO2/FiO2和SpO2均高于仰臥位通氣，而PCO2明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時間點俯臥位與仰臥位血氣分析指標比較

2.2 不同時間點俯臥位與仰臥位血流動力學(xué)指標比較

俯臥位通氣1 h、2 h、恢復(fù)仰臥位后1 h的的血流動力學(xué)指標：HR、MAP、CVP與仰臥位通氣比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同時間點俯臥位與仰臥位血流動力學(xué)指標比較

3 討論

PPV是指在機械通氣過程中協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療性體位護理措施[3]。該體位可以增加肺功能殘氣量、使水腫液分布改變，使得肺內(nèi)氣體重新分布，背側(cè)萎陷肺泡復(fù)張，提高肺順應(yīng)性，從而改善缺氧狀況[4]。

對于先心病術(shù)后發(fā)生低氧血癥的患兒，臨床上主要采取左側(cè)臥位-右側(cè)臥位-仰臥位交替變換體位以改善患兒肺功能，改善患兒低氧血癥，但此方式對于嚴重低氧血癥患者效果并不理想。本研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣1 h、2 h、恢復(fù)仰臥位后1 h患兒的PaO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和SpO2均明顯高于仰臥位通氣，而PCO2明顯降低，這提示俯臥位通氣能夠重新分患兒肺內(nèi)通氣，增加肺容積，同時由于改變了患兒膈肌運動方式和位置，有利于分泌物引流，可改善肺通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應(yīng)性，從而改善氧合，達到治療難治性低氧血癥的目的。這與國內(nèi)外許多研究報道一致[5-6]。俯臥位通氣1 h、2 h、恢復(fù)仰臥位后1 h的的血流動力學(xué)指標：HR、MAP、CVP、與仰臥位通氣比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這提示俯臥位通氣對患兒血流動力學(xué)無明顯影響，患兒肺復(fù)張期間血流動力學(xué)的變化與其體位關(guān)系不大，其余生命體征變化并不明顯，其結(jié)果還有待進一步研究。

綜上所述，術(shù)后低氧血癥的發(fā)生不僅延長患兒呼吸機使用時間，還會引起并加重肺部感染及其他術(shù)后并發(fā)癥，延長病人住院時間，增加醫(yī)療費用，增加護士的工作量。對于心臟術(shù)后發(fā)生低氧血癥的嬰幼兒，采用間斷俯臥位通氣治療+低氧血癥常規(guī)治療以及配合針對性的護理干預(yù)措施不僅提高了低氧血癥患兒胸部物理治療的臨床效果，使痰液能及時有效地排出，而且可有效改善患者的氧合和肺內(nèi)分流，且對血流動力學(xué)影響輕微，在一定程度上減少了壓瘡的發(fā)生，減輕了護士工作量，縮短了住院時間，節(jié)省了治療費用，是一種安全有效的治療策略，值得在臨床中推廣應(yīng)用。