何震南，林公府，秦忠堂，李軍民，肖甲宇，張仲子，楊正宗

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院(昆明市延安醫(yī)院) 骨科，云南 昆明 650051；2.云南省廣南縣人民醫(yī)院 骨科，云南 文山 663300，3.云南省硯山縣人民醫(yī)院 骨科，云南 文山 663100)

股骨頸骨折是常見病、多發(fā)病，占成人骨折的3.6%，其中以老年人為主要發(fā)病群體。隨著我國社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年股骨頸骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為老年股骨頸骨折治療的首選方法[1]，但由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)的耐受性較差，很難耐受較大的創(chuàng)傷且不能承受長時(shí)間的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加[2]。而微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合加速康復(fù)理念，可有效減少手術(shù)后的反應(yīng)，使患者早期恢復(fù)功能活動(dòng)，從而減少深靜脈血栓及肺部感染等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析自2019年6月—2020年9月，在加速康復(fù)理念指導(dǎo)下對120例老年移位股骨頸骨折采用微創(chuàng)切口與常規(guī)切口行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，觀察對比兩組之間的早期臨床療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析自2019年6月—2020年9月行人工髖關(guān)節(jié)置換的120例老年移位股骨頸骨折，分為微創(chuàng)切口組和常規(guī)切口組，每組各60例。微創(chuàng)切口組：男21例，女39例，年齡62～86歲，平均(73.45±7.63)歲，Garden分型(III型38例，IV型22例)；常規(guī)切口組：男19例，女41例，年齡61～88歲，平均(72.34±8.43)歲，Garden分型(III型42例，IV型18例)，于入院后2～9 d行生物型假體人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 采用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

全面了解患者的病史及全身狀況，對原并存病進(jìn)行檢查和治療，縮短手術(shù)等待時(shí)間，耐心介紹手術(shù)過程和康復(fù)方案，減輕患者的擔(dān)憂，常規(guī)鎮(zhèn)痛；麻醉前6 h禁食，2 h禁飲。

1.2.2 術(shù)中管理

合理選擇麻醉方式；預(yù)防性使用抗生素；術(shù)中保暖，預(yù)防低體溫；控制性降壓減少出血，秉持微創(chuàng)操作理念，縮短手術(shù)時(shí)間，降低輸血概率。

1.2.3 術(shù)后管理

多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；廣譜抗生素治療，低分子肝素抗凝治療；術(shù)后X線檢查無異常后，當(dāng)天或術(shù)后第1 d可逐步由坐、站立過渡至助行器輔助行走；雙下肢踝泵訓(xùn)練以及氣壓治療等方法以預(yù)防血栓形成。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉或腰硬膜外聯(lián)合麻醉，取改良后外側(cè)入路，微創(chuàng)切口組切口長6.5～10 cm，常規(guī)切口組切口長14～20 cm，以大轉(zhuǎn)子為中心做一略呈弧形的切口，切開闊筋膜張肌腱膜，大腿內(nèi)旋顯露短外旋肌群，靠近止點(diǎn)切斷，不損傷臀中肌，顯露關(guān)節(jié)囊，T形切開，顯露股骨頭、頸及基底部，距小粗隆上方1 cm～1.5 cm，擺鋸垂直切斷股骨頸，切除股骨頭，顯露并磨挫髖臼，置入髖臼假體及內(nèi)襯，股骨上段髓腔擴(kuò)髓，安放股骨柄頭假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，沖洗并徹底止血，留置負(fù)壓引流管，分層縫合術(shù)口，加壓包扎，保持患肢外旋外展位。手術(shù)使用人工髖關(guān)節(jié)假體。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、下地時(shí)間和術(shù)后6周Harris評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均15個(gè)月。本組結(jié)果提示微創(chuàng)切口組與常規(guī)切口組在切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、下地活動(dòng)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6周髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 微創(chuàng)切口組與常規(guī)切口組的圍手術(shù)期情況比較(n=60)

3 討論

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)其核心理念是在整個(gè)圍手術(shù)期采用有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方式來減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥。ERAS在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的最重要的兩點(diǎn)即提高手術(shù)技術(shù)和優(yōu)化圍手術(shù)期管理，而提高手術(shù)技術(shù)更在于術(shù)中精準(zhǔn)的微創(chuàng)化操作，將創(chuàng)傷降至最低和減少出血，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性和患者滿意度[3]。郭中華[4]等通過薈萃分析認(rèn)為ERAS在髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高了患者滿意度。曾智敏[5]等通過快速康復(fù)理念指導(dǎo)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，認(rèn)為ERAS強(qiáng)調(diào)以患者為中心，優(yōu)化圍手術(shù)期治療流程，減少應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

老年移位股骨頸骨折患者年齡大、并存疾病多、術(shù)前活動(dòng)量小、內(nèi)環(huán)境紊亂。常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、失血量多，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高[6]，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，不能達(dá)到術(shù)后早期康復(fù)的目的，同時(shí)也極易發(fā)生較多的并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命[7]。近年來微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)用于臨床取得了較好的臨床效果，微創(chuàng)技術(shù)包括：小切口、經(jīng)皮穿刺輔助的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Supercapsular Percutaneously Assisted Total Hip ，SuperPATH)、前外側(cè)入路(anterior lateral approach，OCM)、直接前方入路(direct anterior approach，DAA)等[8]。無論使用何種切口入路，應(yīng)個(gè)性化選擇，不可執(zhí)意追求外觀上的小切口，而應(yīng)秉持微創(chuàng)操作理念，根據(jù)主刀者習(xí)慣和熟練程度，以及患者具體情況選擇合適的手術(shù)入路，微創(chuàng)理念貫穿手術(shù)全程，熟悉局部解剖、肌間隙進(jìn)入、提高手術(shù)操作的精確性[9]，減少對肌肉組織的過度剝離和牽拉，從而保護(hù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少術(shù)后脫位的發(fā)生，以及減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于早期恢復(fù)和功能鍛煉，從而減少深靜脈血栓以及肺梗塞的可能性，降低病死率[10]。

本組研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)切口組與常規(guī)切口組相比，手術(shù)切口長度更小、可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量；同時(shí)術(shù)后下地時(shí)間較早，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，無神經(jīng)、血管損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生，說明微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合快速康復(fù)方案治療老年股骨頸骨折取得了較好的臨床療效。