吳增志，夏雄超，羅鵬剛，賴茂松

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院骨科(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院)，廣東佛山 528500)

目前，臨床上以經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebra compression fractures, OVCF)的首選治療方案，可有效緩解疼痛、改善功能、降低并發(fā)癥及病死率等[1]。然而由于手術(shù)前評估、適應(yīng)證的選擇、手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)等因素的影響，部分OVCF患者在PVP術(shù)后仍殘留胸腰部疼痛[2]，其治療方案仍有待改進(jìn)。鑒于部分OVCF患者術(shù)后療效不佳的原因，近年來本院通過對傳統(tǒng)PVP手術(shù)進(jìn)行改良，即采用靶向椎體成形術(shù)結(jié)合局部軟組織封閉治療OVCF，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院于2016年6月～2019年6月收治的單節(jié)段OVCF患者92例，腰痛均超過2周。根據(jù)手術(shù)方式不同，分成靶向PVP手術(shù)結(jié)合軟組織封閉組46例(即“改良PVP組”)、傳統(tǒng)PVP組46例。改良PVP組中，男14例，女32例；年齡65～88歲；骨折部位：T6-T1015例，T12-L327例，L4-L54例；傳統(tǒng)PVP組：男20例，女26例；年齡61～85歲；骨折部位：T6-T1013例，T12-L329例，L4-L54例。所有患者的傷椎棘突、棘間韌帶及椎旁肌肉均存在不同程度壓痛，無脊髓、神經(jīng)受損癥狀，非手術(shù)治療4周以上療效不佳。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)PVP組：采用常規(guī)雙側(cè)椎弓根穿刺PVP手術(shù)操作，不予贅述。改良PVP組：根據(jù)術(shù)前CT及MRI影像資料確定椎體骨折區(qū)域，進(jìn)針點(diǎn)與傳統(tǒng)PVP手術(shù)相同，穿刺針在C型臂透視引導(dǎo)下調(diào)節(jié)穿刺針角度，使穿刺針直達(dá)骨折區(qū)域平面的椎體前1/3，調(diào)配骨水泥至糊狀時，在透視下緩慢注入骨水泥(如圖1-2)，待骨水泥固化后拔除穿刺針。根據(jù)術(shù)前MRI檢查及胸腰背肌壓痛點(diǎn)位置，在棘上、棘間韌帶及骶棘肌附著點(diǎn)處予鹽酸羅哌卡因注射液(10 mL)與醋酸曲安奈德注射液(1 mL)混合液進(jìn)行封閉，縫合創(chuàng)面后敷料覆蓋。

圖1 a-b：術(shù)前MRI抑脂像及T1加權(quán)像可見，骨折區(qū)域位于椎體上、中、下部，抑脂像顯示后方棘間韌帶、腰背筋膜水腫帶影；c：靶向穿刺，兩側(cè)穿刺角度不同可達(dá)不同的骨折區(qū)域；d：骨水泥在骨折區(qū)域充分彌散。

圖2 a-b：術(shù)前MRI抑脂像及T1加權(quán)像，骨折區(qū)域位于椎體中下部；c：靶向穿刺，兩側(cè)穿刺針到達(dá)骨折區(qū)域水平；d：骨水泥在骨折區(qū)域充分彌散。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后平臥6～8 h，指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，術(shù)后第2天佩戴腰圍下地負(fù)重活動，并常規(guī)抗骨質(zhì)疏松等治療。

1.4 臨床療效

于術(shù)前、術(shù)后第1周、術(shù)后3個月隨訪時，對患者采用疼痛VAS評分、Oswetry功能障礙指數(shù)(Oswetry dysfunction index,ODI)評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均完成治療及隨訪，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、骨水泥過敏反應(yīng)、肺栓塞等并發(fā)癥。表1可見，兩組患者治療前的VAS評分及ODI指數(shù)無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1周、3個月的VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，但改良PVP組均顯著低于傳統(tǒng)PVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI指數(shù)比較

3 討論

對于保守治療效果欠佳或不適宜保守治療的OVCF患者，PVP或PKP已成為其首選治療方案，具有創(chuàng)傷小、快速鎮(zhèn)痛、減少并發(fā)癥及降低死亡率等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，部分OVCF患者術(shù)后仍殘留一定程度的下腰部疼痛[4]，也有患者術(shù)后腰背疼痛再發(fā)[5]，發(fā)生率高達(dá)10%左右[6]。筆者結(jié)合近年來的診治經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外學(xué)者的相關(guān)研究報道，認(rèn)為PVP手術(shù)后療效不佳的可能原因有：①術(shù)前因骨折椎體高度丟失，胸腰椎生理曲度改變，腰背肌、韌帶為了糾正脊柱畸形而持續(xù)收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，引起腰背肌筋膜炎、韌帶慢性損傷等改變，而傳統(tǒng)PVP手術(shù)只對骨折椎體起強(qiáng)化、穩(wěn)定作用，腰背肌筋膜等組織仍殘留疼痛。Yan等[7]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，認(rèn)為PVP手術(shù)后腰背痛與患者胸腰筋膜損傷有關(guān)。②骨水泥彌散分布等級低[8]及骨水泥在椎體骨折區(qū)域填充不充分[9-10]，導(dǎo)致原骨折區(qū)域存在微動甚至椎體再塌陷，刺激骨膜神經(jīng)而導(dǎo)致胸腰背部疼痛。③其他原因，包括術(shù)中椎旁肌損傷、低粘度骨水泥引起滲漏[11]、椎體再骨折、感染等。

為此，筆者在傳統(tǒng)PVP技術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了如下改良：①根據(jù)術(shù)前胸腰部疼痛部位及MRI檢查明確有無合并腰背肌筋膜炎及韌帶損傷等，對相應(yīng)部位予鹽酸羅哌卡因、醋酸曲安奈德混合液進(jìn)行軟組織封閉；②由于不同OVCF患者的椎體骨折區(qū)域不恒定，可累及骨折椎體的上部、中部及下部，或同時累及椎體2個位置或3個位置，術(shù)前根據(jù)患者CT及MRI檢查明確椎體骨折區(qū)域，在C臂X線透視引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針方向，進(jìn)行靶向穿刺使穿刺針及套管尖端直達(dá)骨折區(qū)域，使得骨水泥骨折區(qū)域充分填充。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周、3個月時的VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低，但改良PVP組的改善幅度更大。由此可認(rèn)為，靶向PVP結(jié)合軟組織封閉術(shù)與傳統(tǒng)PVP手術(shù)療效均較滿意，而前者效果更佳。當(dāng)然，手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)中精準(zhǔn)穿刺、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療等也是保證PVP手術(shù)后療效的重要因素。

綜上所述，靶向PVP手術(shù)結(jié)合軟組織封閉既能對椎體骨折區(qū)域進(jìn)行骨水泥充分填充、避免骨折區(qū)域微動及椎體再塌陷，又能對合并損傷或炎癥的胸腰背筋膜、韌帶等軟組織進(jìn)行麻醉封閉治療，較傳統(tǒng)PVP手術(shù)具有更好的臨床療效，值得推廣。