馬克，張春然，董天舒，張錚

(大連港醫(yī)院外一科，遼寧大連 116001)

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 a：超聲下C7橫突；圖1a：超聲下C6橫突；圖1c：超聲引導(dǎo)下穿刺。

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是頸椎病中占比最高的一種類型， 初診患者以保守治療為主，療效不佳者也可進行椎間孔神經(jīng)阻滯治療，能夠起到快速鎮(zhèn)痛、減輕上肢麻木等治療效果[1]。但既往經(jīng)皮穿刺主要通過體表定位法進行，依據(jù)術(shù)者解剖知識、手感、經(jīng)驗等盲視進針，具有一定的風(fēng)險性[2]。本院近年將超聲引導(dǎo)用于CSR患者的經(jīng)皮椎間孔注射治療中，獲得了一定的運用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2018年1月～2020年10月收治的85例CSR患者為研究對象，均采用椎間孔注射治療，根據(jù)不同穿刺方式進行分組：45例采用超聲引導(dǎo)穿刺，設(shè)為超聲組；40例采用常規(guī)徒手穿刺，設(shè)為常規(guī)組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：成年CSR患者；經(jīng)CT、MRI等診斷，影像檢查與臨床癥狀及體征相符；經(jīng)物理、口服藥物等治療后效果不佳；無頸部皮膚病、創(chuàng)傷史、手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎發(fā)育畸形或合并椎管內(nèi)結(jié)核、腫瘤等；過度肥胖者；合并腦卒中、腱鞘炎等影響上肢功能的疾病。

1.3 治療方法

常規(guī)組采用常規(guī)徒手穿刺經(jīng)皮椎間孔注射治療。首先明確胸鎖乳突肌后緣頸外靜脈的相交處，橫突處于交點頭側(cè)上方1 cm左右，相當(dāng)于處于甲狀軟骨上緣位置。C5橫突位于C4與C6橫突于胸鎖乳突肌后緣相連的中點處。C6橫突接近鎖骨上方，可視為環(huán)狀軟骨水平，確定各橫突位置，根據(jù)患病節(jié)段進行局麻，穿刺針進針方向與皮膚垂直，通常進針時患者有酸脹感，感受觸及橫突后結(jié)節(jié)，將針稍退出1 cm左右，再以頸椎后結(jié)節(jié)方向向前呈15～30°進針，詢問患者有無異感，回抽無血后輔助正側(cè)位、雙斜位“C”臂透視，明確穿刺針尖至椎間孔距離<5 mm視為準(zhǔn)確穿刺。固定針體，注射藥液2.5 mL，藥液配比為復(fù)方倍他米松0.5 mL、甲鈷胺1 mL、2% 利多卡因1.5 mL、碘海醇1 mL+ 0.9%氯化鈉注射液2 mL；待注射完畢后拔出穿刺針，進行按壓止血。

超聲組采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮椎間孔注射治療。超聲探頭消毒，頸部鋪無菌手術(shù)巾，頸部均勻涂抹無菌耦合劑，探頭長軸垂直于胸鎖乳突肌，至下向上定位各橫突，C7橫突較為特殊，無前結(jié)節(jié)，僅有后結(jié)節(jié)，因此超聲下容易鑒別C7與其它橫突(圖1a)；C6橫突有雙結(jié)節(jié)(圖1b)，C7橫突定位后可依次定位C6、C5、C4等。針對患者個體化定位椎間孔及神經(jīng)根位置，神經(jīng)根在超聲影像下呈低回聲、橢圓形。如神經(jīng)根定位困難，可根據(jù)椎動脈探查，絕大多數(shù)椎動脈到達C6橫突孔之前位于C7前方。準(zhǔn)確定位后采用平面內(nèi)技術(shù)，在超聲探頭正中位置穿刺，穿刺針超聲下為高回聲圖像，到達椎間孔，接近神經(jīng)根后固定針體(圖1c)，回抽無血后按常規(guī)組步驟注入藥液2.5 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組一次穿刺成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率，記錄治療后1 d、1周、3個月時的疼痛VAS評分以及頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)[3]，采用改良Macnad標(biāo)準(zhǔn)[4]評價治療效果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

超聲組一次穿刺成功率為97.78%(44/45)，顯著高于常規(guī)組的80%(32/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。超聲組術(shù)后出現(xiàn)穿刺處疼痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.22%；常規(guī)組出現(xiàn)皮下血腫2例、穿刺處疼痛4例、惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.75%，超聲組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。兩組治療1 d、7 d、3個月時的VAS評分、NDI指數(shù)均顯著低于治療前(P<0.05)，且超聲組術(shù)后1d的VAS評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。綜合療效方面，超聲組優(yōu)23例，良20例，可2例，優(yōu)良率為95.56%；常規(guī)組優(yōu)18例，良17例，可5例，優(yōu)良率為87.50%。兩組治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組VAS評分、NDI指數(shù)比較

3 討論

椎間孔注射治療CSR，是將消炎鎮(zhèn)痛液注射至椎間孔神經(jīng)根處，復(fù)方倍他米松能夠有效改善神經(jīng)根水腫，降低局部毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥滲出及浸潤；利多卡因能夠抑制神經(jīng)元過度興奮，改善痛覺過敏現(xiàn)象，主要起到鎮(zhèn)痛作用；甲鈷胺是一類神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進軸突再生以及核酸、卵磷脂、蛋白質(zhì)的合成，促進受損神經(jīng)根的修復(fù)，恢復(fù)神經(jīng)正常傳導(dǎo)功能。但普遍認(rèn)為，經(jīng)皮椎間孔注射治療CSR的關(guān)健在于準(zhǔn)確的穿刺，常規(guī)方法采用體表定位法進針，經(jīng)“C”臂透視確認(rèn)，穿刺受到術(shù)者手感、經(jīng)驗、解剖知識等因素的干擾，影響穿刺準(zhǔn)確率[5]。本研究超聲組采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮椎間孔注射治療，一次穿刺成功率顯著高于常規(guī)組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，術(shù)后1 d的VAS評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，說明超聲引導(dǎo)能夠提高穿刺準(zhǔn)確率，并降低穿刺相關(guān)不良反應(yīng)以及軟組織損傷。

筆者總結(jié)超聲引導(dǎo)穿刺具有以下優(yōu)勢[6]：①高頻超聲具有較高的軟組織分辨效果，觀察穿刺路徑上的血管、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，避免誤傷，減少不良反應(yīng)；常規(guī)徒手穿刺可能因多次調(diào)整造成皮下血腫以及軟組織疼痛，若穿刺時損傷血管，藥液入血后短時間吸收可出現(xiàn)惡心、頭暈等一過性局麻藥中毒癥狀。②超聲引導(dǎo)能實時動態(tài)監(jiān)測穿刺針路徑，準(zhǔn)確觀察針尖到達靶點的位置，提升一次穿刺成功率；部分學(xué)者認(rèn)為，超聲引導(dǎo)能觀察藥物分布情況，提升治療效果[7-8]，但本研究均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行徒手穿刺，因此在VAS評分、NDI指數(shù)、改良Macnad標(biāo)準(zhǔn)等療效評價方面差異并不顯著。③超聲技術(shù)無輻射，臨床運用安全，不會造成放射傷害，實時動態(tài)下全程監(jiān)測，相較于CT引導(dǎo)費用低廉、安全性高、簡單便捷。

雖然超聲引導(dǎo)在椎間孔注射治療CSR具有較高的運用價值，但需注意以下事項[9-10]：①超聲引導(dǎo)時應(yīng)保持超聲探頭穩(wěn)定并于皮膚保持相對垂直位置，避免過度施壓、探頭角度變化等造成的圖像變形及干擾偽像；②需仔細(xì)辨別穿刺針在超聲下的高回聲圖像，要求穿刺針整個針體均處于超聲聲束內(nèi)，以明確針尖到達靶點，便于及時停止、固定；③在納入病例方面，對于頸部皮膚病、過度肥胖等患者，操作難度加大，應(yīng)進行排除。術(shù)中CT在脊柱外科中廣泛運用，雖然較超聲能夠提供更清晰的解剖結(jié)構(gòu)分辨率，但頸椎椎間孔周圍具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)以及鄰近神經(jīng)、血管等重要組織，CT對血管、神經(jīng)等軟組織辨識度較低，穿刺時往往需要通過CT掃描不斷改進、修正穿刺路徑，可能出現(xiàn)多次穿刺以及血管、神經(jīng)損傷[11-12]。而超聲引導(dǎo)能夠?qū)Υ┐搪窂?、骨性組織、軟組織以及注射后藥液擴散情況等進行實時顯示，且還具有無輻射、價格低廉等優(yōu)勢[2]。