鄔春虎，章卓銘，陳長(zhǎng)松，何劍星，劉彧

(武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院骨科，浙江杭州 310051)

腰椎峽部裂是脊柱外科的常見疾病之一，是青少年尤其是喜好運(yùn)動(dòng)者慢性腰痛的重要原因之一[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腰椎峽部裂的微創(chuàng)治療受到了越來越多的重視。Quadrant通道下手術(shù)可充分發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但在青少年腰椎峽部裂治療中的應(yīng)用還少有報(bào)道[3]。為此，本研究納入45例青少年腰椎峽部裂患者，探討Quadrant通道下節(jié)段間內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療的近期療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2016年3月～2018年3月本院收治的45例青少年腰椎峽部裂患者，均接受Quadrant通道下節(jié)段間內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療；均為L(zhǎng)5峽部裂；年齡14～28歲，平均(18.77±2.01)歲；男29例，女16例；均為雙側(cè)峽部裂；病程6～16個(gè)月，平均(8.33±1.76)個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的影像檢查及評(píng)估，明確峽部裂位置、損傷情況等?；颊呷砺樽砗?，保持俯臥位，經(jīng)“C”臂透視再次明確并標(biāo)記雙側(cè)手術(shù)節(jié)段椎弓根中心處在體表的投影點(diǎn)。先沿一側(cè)S1、L5的椎弓根中心連接線作3 cm手術(shù)切口，逐層切開皮膚、分離皮下組織，顯露并小心打開腰背筋膜，顯露最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙，導(dǎo)桿插入后進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，隨后將Quadrant工作通道置入，明確通道中心處于L5的峽部裂處，再次透視明確通道位置正確。連接蛇形臂與光源，工作通道適當(dāng)擴(kuò)張，以能夠?qū)κ中g(shù)節(jié)段峽部充分顯露為宜，分辨峽部增生的瘢痕組織并仔細(xì)切除，采用磨鉆將峽部裂處硬化骨質(zhì)磨除，同時(shí)磨除鄰近峽部椎板皮質(zhì)骨以及椎弓根下緣，以骨面輕微滲血為宜。在相同切口外下方繼續(xù)游離，將同側(cè)髂后上棘顯露，取髂部松質(zhì)骨，修剪并植入處理后的峽部。調(diào)整“C”臂角度，保持椎體終板前后緣良好重疊，常規(guī)經(jīng)皮擰入4枚椎弓根螺釘，安放連接棒并將螺帽鎖死固定。相同方法處理對(duì)側(cè)峽部并按相同步驟置釘固定，再次透視明確內(nèi)固定位置良好。隨后進(jìn)行止血、沖洗切口，逐層縫合切口，不引流，手術(shù)切口采用無菌敷料貼敷。術(shù)后2～3d可嘗試佩戴腰圍下床，腰圍佩戴時(shí)間不短于2個(gè)月，逐步開展功能鍛煉，術(shù)后1年后視情況取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后2年采用VAS評(píng)分[4]及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[5]分別評(píng)價(jià)患者疼痛情況以及腰椎功能受限程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，均獲得2年以上的完整隨訪，手術(shù)時(shí)間(95.14±20.65)min，出血量(113.76±18.23)mL，住院時(shí)間(6.34±1.03)d；手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，植骨融合率97.78%。術(shù)后1例患者發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗感染治療7 d后康復(fù)；2例髖部疼痛，主要原因?yàn)轺墓侨」呛筇弁矗?～7 d自行消退；1例植骨未融合，術(shù)后16個(gè)月進(jìn)行翻修，6個(gè)月后完全融合。無神經(jīng)、硬膜囊損傷，內(nèi)固定斷裂、脫落以及手術(shù)切口感染、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者術(shù)后3個(gè)月、2年時(shí)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，術(shù)后2年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后功能指標(biāo)比較

3 討論

腰椎峽部裂是青少年腰背痛的重要病因，以下腰椎為主，其中超過90%發(fā)生于L5。本研究采用Quadrant通道下節(jié)段間內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療，將微創(chuàng)通道技術(shù)與節(jié)段間融合相結(jié)合，所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(95.14±20.65)min，出血量(113.76±18.23)mL，住院時(shí)間(6.34±1.03)d，提示本術(shù)式能夠有效降低手術(shù)創(chuàng)傷。本術(shù)式將L5雙側(cè)峽部定位為需要手術(shù)處理的主要“靶點(diǎn)”，通過雙側(cè)3 cm左右的手術(shù)切口，從最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙進(jìn)入安置Quadrant通道，可以減少常規(guī)手術(shù)造成的廣泛椎旁肌剝離，盡可能降低手術(shù)對(duì)正常組織的損傷；同時(shí)能夠借助通道系統(tǒng)配套的良好光源明確峽部斷端情況以及處理效果，有助于對(duì)峽部硬化骨、增生瘢痕組織進(jìn)行充分清除，并制作植骨床[6]。上述優(yōu)勢(shì)是本研究術(shù)后無頑固性腰痛、神經(jīng)、硬膜囊損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因。同時(shí)，本研究患者均為L(zhǎng)5峽部裂，該類患者的髂后上棘取骨能夠在同一切口內(nèi)進(jìn)行，在原切口內(nèi)向尾端偏向外側(cè)方向繼續(xù)游離，將同側(cè)髂后上棘顯露，取髂部松質(zhì)骨，避免髂部新作手術(shù)切口，進(jìn)一步降低了髂骨取骨損傷，且自體髂骨塊促進(jìn)了峽部愈合[7]。術(shù)后僅2例患者發(fā)生取骨區(qū)域疼痛，且癥狀較輕，短時(shí)間內(nèi)癥狀均完全消失。

另外，配合經(jīng)皮節(jié)段間椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠?yàn)閸{部愈合以及植骨融合創(chuàng)造良好的生物力學(xué)基礎(chǔ)，術(shù)后僅1例患者植骨未融合。本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后3個(gè)月、2年VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，術(shù)后2年VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)，提示近期療效顯著。雖然本術(shù)式獲得了良好的近期療效，但仍需注意以下方面[8-9]：①適應(yīng)證應(yīng)選擇14～28歲的青少年；無Ⅱ度及以上椎間滑脫，無椎間盤退變，無其他腰椎傷病史；②術(shù)者應(yīng)具備豐富的Quadrant通道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行L5雙側(cè)峽部定位為需要手術(shù)主要“靶點(diǎn)”的策略，減少對(duì)其他組織的不必要損傷；③植入的髂骨塊需仔細(xì)修剪并在置入后與椎體終板前后緣良好重疊，一定程度上促進(jìn)峽部愈合。

綜上所述，Quadrant通道下節(jié)段間內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨治療青少年腰椎峽部裂，手術(shù)創(chuàng)傷小，近期療效確切，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低。