施 嫚

譫妄是一種精神障礙類疾病，其癥狀為急性波動(dòng)性的意識(shí)障礙、注意力缺損及認(rèn)知功能改變[1-2]。老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。如患者發(fā)生譫妄可明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，預(yù)后情況差，甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。本研究調(diào)查2019年1月-11月我院收治的100例麻醉恢復(fù)室老年骨科全麻患者譫妄發(fā)生現(xiàn)狀，分析患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，為患者減少或消除譫妄發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月-11月我院收治的麻醉恢復(fù)室老年骨科全麻患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期行骨科手術(shù)患者；(2)年齡≥60歲；(3)家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病史或有精神疾病家族史；(2)精神類藥物依賴史；(3)患者存在交流障礙；(4)在開展調(diào)查前已經(jīng)出現(xiàn)精神障礙；(5)已有嚴(yán)重的意識(shí)障礙；(6)阿茲海默癥患者。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1老年骨科全麻患者譫妄危險(xiǎn)因素調(diào)查表 患者住院后收集一般基線資料，參考相關(guān)研究，制作譫妄危險(xiǎn)因素調(diào)查表。該表包括患者年齡、性別、吸煙及飲酒、糖尿病、高血壓、腦卒中、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、血氨升高、維生素B1缺乏。

1.2.2老年骨科全麻患者譫妄評(píng)估 患者入院24h內(nèi)即進(jìn)行譫妄評(píng)估,參照譫妄評(píng)定量表(CAM)[6]判定譫妄發(fā)生情況。該量表包括起病急且病程波動(dòng)，注意力不集中，思維混亂，意識(shí)水平轉(zhuǎn)變4個(gè)方面。若患者同時(shí)具備上述4項(xiàng)特征，可以判定為譫妄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的單因素分析，表1

表1 患者一般情況及譫妄危險(xiǎn)因素的單因素分析

100例老年骨科全麻患者中，40例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為40.00%。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡，是否患糖尿病、高血壓、腦卒中，是否存在低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、血氨升高及維生素B1缺乏患者譫妄發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 全麻患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析，表2～3

表2 變量賦值表

以老年骨科全麻患者發(fā)生譫妄為因變量，以年齡、糖尿病、高血壓、腦卒中、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、血氨升高、維生素B1缺乏為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥70歲,患糖尿病、高血壓、腦卒中，有低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、血氨升高、維生素B1缺乏是老年骨科全麻患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 全麻患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 麻醉恢復(fù)室老年骨科全麻患者發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素分析

譫妄評(píng)估可以早期準(zhǔn)確識(shí)別患者是否發(fā)生譫妄，通過(guò)譫妄評(píng)估能夠減輕譫妄造成的不良影響,具有重要意義[7]。本研究選取老年骨科全麻患者100例，其中40例發(fā)生譫妄，發(fā)生率為40.00%。分析譫妄發(fā)生現(xiàn)狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)篩查、減少譫妄發(fā)生誘發(fā)因素提供科學(xué)依據(jù)。本研究單因素分析結(jié)果顯示，全麻患者發(fā)生譫妄與未發(fā)生譫妄在不同年齡,是否患糖尿病、高血壓、腦卒中,是否存在低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、血氨升高及維生素B1缺乏比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、有糖尿病、高血壓、腦卒中、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、血氨升高、維生素B1缺乏是老年骨科全麻患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.1.1年齡 研究表明，老年骨科全麻患者譫妄發(fā)生率為23.15%[8]。本研究中年齡≥70歲的全麻患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)為年齡<70歲的全麻患者的1.786倍。70歲及以上患者譫妄發(fā)生率可達(dá)到46%[9]。分析原因：老年患者隨著年齡的增加，身體機(jī)能下降，出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病，抵抗力降低。同時(shí)，神經(jīng)功能發(fā)生退化，中樞神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，腦組織發(fā)生退行性病變，腦血流量減少，大腦的功能降低[10]。

3.1.2糖尿病 本研究發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的全麻患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)比未患糖尿病的患者更高(OR=3.309，P=0.014)。老年患者患有糖尿病，可能會(huì)發(fā)生不同程度的血管、神經(jīng)損傷，增加了譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.1.3高血壓 本研究發(fā)現(xiàn)患有高血壓的全麻患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)比未患高血壓的患者更高(OR=1.872，P=0.021)。由于高血壓可導(dǎo)致患者發(fā)生微動(dòng)脈和小動(dòng)脈的硬化，造成血管內(nèi)皮的損傷，使人體各器官的供血減少，同時(shí)也造成腦組織血液供應(yīng)的減少，使患者更容易發(fā)生譫妄[12]。

3.1.4腦卒中 本研究發(fā)現(xiàn)患有腦卒中的全麻患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是未患腦卒中患者的1.526倍。由于腦卒中可導(dǎo)致患者腦組織功能損傷，伴隨腦內(nèi)物質(zhì)分泌和代謝出現(xiàn)異常，患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。

3.1.5低氧血癥、電解質(zhì)紊亂以及血氨升高 (1)當(dāng)老年骨科全麻患者出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，可能更易出現(xiàn)譫妄癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，高齡患者本身在術(shù)前容易合并諸多并發(fā)癥，氧合能力與腦功能偏弱，對(duì)缺氧敏感性減弱，自體調(diào)控能力減輕，出現(xiàn)低氧血癥后中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而導(dǎo)致譫妄發(fā)生；另一方面，老年人存在不同程度的器官退行性病變，在麻醉誘導(dǎo)期等過(guò)程，腦組織缺血缺氧、腦功能減退、代謝紊亂，也會(huì)引發(fā)定向力障礙、幻覺、煩躁等譫妄癥狀。(2)電解質(zhì)紊亂的患者如果沒有及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂的情況，會(huì)隨著病情的嚴(yán)重伴隨出現(xiàn)譫妄。研究表明[15]，腦組織對(duì)低鈉狀態(tài)敏感，麻醉恢復(fù)室老年骨科全麻患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙。如果此狀態(tài)持續(xù)，會(huì)導(dǎo)致癥狀進(jìn)行性加重。電解質(zhì)紊亂如若未及時(shí)糾正則會(huì)出現(xiàn)酸堿失衡，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。(3)血氨是與肝性腦病等密切關(guān)聯(lián)的指標(biāo)之一，血氨的積累往往成為譫妄發(fā)生發(fā)展的重要因素。研究指出[16]，高氨血癥患者術(shù)后增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)的原因可能與血氨影響信號(hào)通路、基因表達(dá)和轉(zhuǎn)錄后蛋白修飾相關(guān)，損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致保護(hù)神經(jīng)元免受氨的毒性作用降低，進(jìn)而造成腦水腫、譫妄等。

3.1.6維生素B1缺乏 本研究中維生素B1缺乏患者發(fā)生譫妄概率顯著升高,可能與維生素B1在加快老年骨科患者術(shù)后康復(fù)起到的作用有關(guān)。分析原因：維生素 B1 缺乏會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)代謝性腦病，進(jìn)而產(chǎn)生意識(shí)模糊、嗜睡、譫妄、昏迷等，充分補(bǔ)充維生素B1能顯著提升譫妄治療效果，降低譫妄持續(xù)時(shí)間。

3.2 應(yīng)對(duì)策略

積極掌握老年骨科全麻患者的基本情況、病史、癥狀等，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，結(jié)合誘發(fā)譫妄的因素，設(shè)計(jì)個(gè)性化、優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合評(píng)估患者術(shù)后精神狀態(tài)、意識(shí)等，結(jié)合生理、心理及患者體質(zhì),提供良好的休息環(huán)境與床旁關(guān)懷，減少術(shù)后譫妄癥發(fā)生率；術(shù)后應(yīng)對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，合理評(píng)估患者的疼痛時(shí)間、程度，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防因疼痛產(chǎn)生焦躁情緒，進(jìn)而配合醫(yī)護(hù)人員接受治療與護(hù)理。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)安全護(hù)理，安排專業(yè)人員進(jìn)行陪護(hù)，必要時(shí)可應(yīng)用約束帶。

綜上所述，麻醉恢復(fù)室老年骨科全麻患者發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與年齡、糖尿病、高血壓、腦卒中、低氧血癥、電解質(zhì)紊亂、血氨升高、維生素B1缺乏等相關(guān)，可為臨床有效干預(yù)提供指導(dǎo)。