呂金波

肺癌是國內(nèi)發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤，統(tǒng)計資料顯示，2019年我國新增肺癌患者約78萬例，肺癌死亡患者超過55萬[1]。臨床中超過90%的肺癌患者需接受化療，而PICC置管是化療建立靜脈通道的重要途徑。文獻報道[2]顯示，PICC置管能避免反復穿刺，保證血管完整度，但也易誘發(fā)相關并發(fā)癥，其中靜脈血栓發(fā)生率超過14%。臨床針對肺癌PICC置管相關性血栓多采取抗凝藥物治療及預防護理，但不同護理方案干預效果各異，為改善預防效果需對護理證據(jù)進行總結(jié)。本研究匯總、評論肺癌PICC置管患者相關性血栓早期篩查及預防護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 文獻收集

1.1 檢索策略

研究人員根據(jù)研究主題“肺癌PICC置管患者相關性血栓早期篩查及預防護理”確定文獻檢索關鍵詞，中文關鍵詞包括“肺癌/肺癌化療”、“PICC/PICC置管”、“血栓/靜脈血栓/上肢靜脈血栓”、“危險因素/風險評估/早期篩查/預防護理/治療”，英文關鍵詞包括“Lung cancer/lung cancer chemotherapy”, “PICC/PICC catheterization”, “thrombosis/venous thrombosis/upper extremity venous thrombosis”, “risk factors/risk assessment/early screening/preventive care/treatment”；文獻檢索數(shù)據(jù)庫來源包括中外數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)，其中中文數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)有中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，外文數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)有美國指南網(wǎng)、OVID(JBI)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)等。

1.2 文獻篩查

本研究根據(jù)納入標準、排除標準對檢索所得文獻進行初步篩查。納入標準：文獻使用語言為中文或英文；文獻研究對象為肺癌PICC置管患者；文獻研究內(nèi)容包含肺癌PICC相關血栓發(fā)生危險因素、風險評估/早期篩查、預防護理等；文獻包含結(jié)果指標有PICC相關血栓發(fā)生率、凝血功能指標、PICC護理質(zhì)量評價、PICC規(guī)范護理培訓評價等。排除標準：研究主題、內(nèi)容重復文獻；文獻內(nèi)容或結(jié)論與臨床實際出入大。

1.3 文獻質(zhì)量評價

1.3.1評價流程 文獻質(zhì)量評價遵循“獨立評價-結(jié)果比較-差異結(jié)果重審-確定最終結(jié)果”的流程，研究人員3人1組，參照相關標準或要求獨立評價文獻，并對3人評價結(jié)果進行比較，如結(jié)果一致，則將其作為最終結(jié)論，如不一致，則由專家論證會重審，并將重審結(jié)果作為文獻質(zhì)量評價結(jié)果。

1.3.2評價工具 (1)證據(jù)總結(jié)、臨床決策類文獻評價：在評價證據(jù)總結(jié)、臨床決策類文獻質(zhì)量前，通過對文獻全文閱讀、分析，確定原始文獻類型，進而選用相應標準或工具評價文獻質(zhì)量。(2)臨床指南類文獻評價：采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)實施評價，包括范圍和目的(3條目)、參與人員(4條目)、嚴謹性(7條目)、清晰性(3條目)、應用性(4條目)、獨立性(2條目)6個領域，共23個條目。采用Likert 7級評分法，從非常不贊同到非常贊同7級，分值1～7分；領域得分為領域內(nèi)條目分數(shù)總和，根據(jù)領域可能最高分值百分比確定推薦級別，如<30%則不推薦，≥30%則推薦，且百分比越大，則推薦系數(shù)越大。(3)系統(tǒng)評價類文獻評價：采用AMASTAR 2量表實施評價，量表共有11個評價條目，涉及前期設計、數(shù)據(jù)提取重復性、文獻檢索全面性、文獻發(fā)表期刊、文獻納入排除清單、納入研究特征、納入文獻科學性、納入研究科學的應用、總結(jié)方法適用性、發(fā)表偏倚可能性、利益沖突的解釋說明，采用字母a～k對上述條目進行標識，每條目對應3選項，即否、不清楚或不適用、是，對應分值0分、0.5分、1分，總分0～11分，根據(jù)評分劃分文獻質(zhì)量，<5分為低水平，5～8分為中等水平，>8分為高水平。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況匯總，表1

表1 納入文獻一般情況

本研究中調(diào)查人員檢索美國指南網(wǎng)、OVID(JBI)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)等中外數(shù)據(jù)庫或指南網(wǎng)得到合格文獻18篇，包括證據(jù)總結(jié)類文獻2篇，臨床指南類文獻4篇，臨床決策類文獻2篇，系統(tǒng)評價類文獻10篇。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果匯總，表2～3

表2 臨床指南類文獻質(zhì)量評價結(jié)果

納入臨床指南類文獻評價的文獻共6篇，包括原臨床指南類文獻4篇，原始文獻屬臨床指南類文獻的證據(jù)總結(jié)類文獻2篇；納入系統(tǒng)評價類文獻評價的文獻共12篇，包括原系統(tǒng)評價類文獻10篇，原始文獻屬系統(tǒng)評價類的臨床決策類文獻2篇。

表3 系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量評價結(jié)果

3 討論

3.1 肺癌PICC置管相關性血栓危險因素

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關性血栓危險因素分為3類，即個體因素、醫(yī)源性因素、導管相關因素。證據(jù)來源文獻包括“中國血栓性疾病防治指南”[3]、“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管臨床實踐指南”[4]、“腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南(2019版)”[5]、田婷等[9]、劉媛芳等[11]、陳明燕等[12]臨床指南或文獻。中國血栓性疾病防治指南、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管臨床實踐指南、腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南(2019版)對肺癌PICC置管相關性血栓危險因素進行全面性總結(jié)，將危險因素分為3類12個，包括年齡、BMI、凝血常規(guī)、內(nèi)科合并癥、外科合并癥、血栓史、活動能力、置管史、置入裝置、置管方式、置管部位、導管尖端位置，確定獨立危險因素有高齡、血栓史、置管史、活動能力、置管部位、導管尖端位置(Level 1級，A級推薦)。田婷等[9]研究經(jīng)Egger線性回歸法分析顯示，PICC相關性血栓形成的危險因素有年齡、肥胖、合并高血壓、合并糖尿病、PICC置管史、置管期放療、活動量少、感染、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移，其中活動量少、腫瘤轉(zhuǎn)移、置管期放療3個因素存在發(fā)表偏倚(Level 2級，B級推薦)。劉媛芳等[11]、陳明燕等[12]研究通過對相關文獻的分析綜述得到PICC相關性血栓形成危險因素有患者因素、基礎疾病、血栓史、置管史、機體免疫功能、感染情況、置管技術、導管位置、導管類型等(Level 2級，B級推薦)。

3.2 肺癌PICC置管相關性血栓早期篩查

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關性血栓早期篩查證據(jù)包括2類，即篩查時機、篩查工具。中國血栓性疾病防治指南、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管臨床實踐指南指出，PICC置管后即可通過癥狀觀察，采用血栓形成風險評估工具或模型對PICC相關性血栓進行早期篩查，以實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預。肺癌PICC置管相關性血栓早期篩查工具包括密歇根風險預測量表、Caprini量表、Maneval量表、列線圖模型、血栓彈力圖。(1)密歇根風險預測量表:國內(nèi)使用較少，評價內(nèi)容包括靜脈血栓史、導管類型、血液炎性指標等，根據(jù)評分高低將PICC相關性血栓風險分為Ⅰ～Ⅳ級，其適用性、有效性仍有待研究(Level 2級，A級推薦)。(2)Caprini量表:該量表得到中國血栓性疾病防治指南推薦，且在劉媛芳等[11]、陳明燕等[12]、馮月等[13]研究中得到應用、檢驗；量表包含40多項評價項目，包括年齡、BMI、基礎疾病、血栓史、置管史、凝血功能指標、導管類型、置管部位等，根據(jù)評分劃分風險級別，0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危；該量表在預防管理上存在局限性，其適用性仍需實施大樣本量、多中心研究(Level 1級，A級推薦)。(3)Maneval量表：劉媛芳等[11]研究指出Maneval量表有著較高的臨床應用價值，且早期預測能力好，適用于國內(nèi)腫瘤患者PICC相關性血栓風險評估；量表包括患者基本情況、活動、治療、置管靜脈、肢體癥狀5方面，分別于PICC置管前期、中期、后期實施評估，能明確不同時間段的形成風險(Level 1級，A級推薦)。(4)血栓彈力圖:曾覃平等[14]研究顯示，血栓彈力圖能實現(xiàn)對肺癌患者凝血功能的有效評價，為PICC相關性血栓預防提供參考；血栓彈力圖通過對機體凝血指標的檢測，能實現(xiàn)對血栓形成過程的動態(tài)顯示，其評價準確性高，潛在價值大，但操作較為復雜(Level 1級，A級推薦)。

3.3 肺癌PICC置管相關性血栓物理預防

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關性血栓物理預防有握拳活動、握力器鍛煉、手指操、微波療法。(1)握拳活動：指導患者以最大力握拳，維持握拳狀態(tài)2～4s，而后松開，每次握拳、放松時間為8～10s，重復練習，每次20組，間隔2h訓練1次，每天6次(Level 1級，A級推薦)。(2)握力器鍛煉：護理人員根據(jù)患者握力狀況選擇合適的握力器，指導患者手持握力器，根據(jù)護士“松”、“握”口令開展活動，松、握比為1:1，以最大力握住，8～10次/min，3min/組，間隔2h練習1次，每天6組(Level 1級，A級推薦)。(3)手指操：包括“握”、“彈”、“夾”、“頂”、“拉”、“搓”6種指法，每種指法3s，每次練習3min，間隔2h練習1次，每天練習6～8次(Level 2級，A級推薦)。(4)微波療法:借助微波治療儀對置管側(cè)肢體實施微波照射，照射探頭置于皮膚上方2～5cm處，照射功率為20～30w，穿透深度為3～4cm，照射溫度為40℃，每天照射20min左右，每天1次，連續(xù)干預2周(Level 1級，A級推薦)；張潔等[17]研究證實,微波療法能顯著降低腫瘤患者PICC置管后靜脈血栓形成率。

3.4 肺癌PICC置管相關性血栓藥物干預

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關性血栓預防藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林、阿加曲班等。(1)普通肝素：通過皮下注射給藥，注射量5000U，每8h注射1次(Level 1級，A級推薦)。(2)低分子肝素：通過皮下注射給藥，注射量2000～5000U，每天1次，80～100U/kg，每12h注射1次(Level 1級，A級推薦)。(3)華法林：通過口服方式給藥，劑量為2.5～5mg，每天1次，長期服用預防(Level 1級，A級推薦)。(4)利伐沙班：通過口服方式給藥，每次10mg，每天1次(Level 1級，A級推薦)。(5)阿加曲班：通過靜脈滴注方式給藥，每次取100g加入250ml的生理鹽水中，滴注時長3h，每天1次(Level 1級，B級推薦)。

3.5 肺癌PICC置管相關性血栓預防教育

本研究通過證據(jù)提取、匯總，得到肺癌PICC置管相關性血栓預防教育包括同伴教育、思維導圖教育2類；證據(jù)來源文獻為歐陽靜等[18]、熊英等[19]、孫志賢等[20]。(1)同伴教育：由既往收治的腫瘤PICC置管患者與當前治療患者組建教育小組，經(jīng)既往患者經(jīng)驗傳授，實現(xiàn)經(jīng)驗替代，強化患者對PICC置管維護技能的掌握，使其認識到PICC相關性血栓的危害性、風險因素、預防自護措施，全面提升患者自我管理能力(Level 1級，B級推薦)。(2)思維導圖教育：以思維導圖形式對PICC自護知識進行總結(jié)，包括禁忌、觀察、常見并發(fā)癥及預防、日常維護、置管肢體活動，并通過現(xiàn)場演示法向患者介紹PICC置管日常維護辦法、相關血栓預防活動(Level 1級，A級推薦)。

4 展望

本研究從危險因素、早期篩查、物理預防、藥物干預、預防宣教5方面入手，對肺癌PICC置管相關性血栓早期篩查及預防護理證據(jù)進行了總結(jié)，為臨床開展PICC相關性血栓早期篩查、預防護理提供了證據(jù)支持，能降低其形成率。但研究在下述方面仍存在不足：如外文文獻納入量小、預防藥物有限、早期篩查方法局限等，且未能明確各證據(jù)適用個體。同時對肺癌PICC置管相關性血栓預防護理研究進行展望。(1)構(gòu)建風險預測模型：當前肺癌PICC置管相關性血栓早期篩查工具以量表為主，其適用性難以得到保障，而現(xiàn)有研究缺乏相關預測評估模型，后續(xù)研究可考慮根據(jù)回歸分析預測法構(gòu)建肺癌PICC置管相關性血栓風險評估模型。(2)中醫(yī)適宜技術應用：中醫(yī)將深靜脈血栓納入“股腫”范疇，認為其形成與濕熱下注、阻滯血液回流有關，中醫(yī)治療強調(diào)活血化瘀、促進氣血運行，對應中醫(yī)適宜技術包括按摩、針灸、艾灸等，且部分措施干預效果已得到初步證實。