羅堯競，趙小燕，陳蓮，胡煜

（綿陽市中心醫(yī)院兒科，四川綿陽 621099）

支氣管哮喘是兒科最常見的非傳染性疾病，也是兒童最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，世界范圍內(nèi)約10%的兒童受其影響[1]。哮喘給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)影響了患兒和照顧者的生活質(zhì)量[2]。由于目前哮喘尚沒有徹底根治的方法，對(duì)其治療的主要目標(biāo)是有效地控制疾病發(fā)作[3]。血清鎂被認(rèn)為在兒童哮喘的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[4]。組胺釋放引起的支氣管痙攣會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，這一作用可被鎂拮抗[5]。同時(shí)鎂離子對(duì)平滑肌收縮、肥大細(xì)胞脫顆粒和膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿也有抑制作用[6-7]。實(shí)驗(yàn)研究表明，鎂離子具有抗炎、抗氧化及抗凋亡的作用，并參與了氣道重塑[8]。目前關(guān)于細(xì)胞內(nèi)鎂離子水平與哮喘病情控制的研究很少，因此，本研究旨在了解輕度哮喘持續(xù)患兒低鎂血癥的發(fā)生率，并探討血清鎂水平與癥狀控制及肺功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月綿陽市中心醫(yī)院兒科收治的320 例輕度哮喘持續(xù)兒童為研究對(duì)象。其中，男孩232 例（72.5%），女孩88 例（27.5%）；年齡6～8 歲40 例（12.5%），9～10 歲136 例（42.5%），11～12 歲144 例（45.0%），中位年齡為9.5 歲；117 例（36.6%）來自農(nóng)村，203 例（63.4%）來自城市；73 例（22.8%）有特應(yīng)性家族史，127 例（39.7%）合并過敏性鼻炎。全組患兒的中位病程為39 個(gè)月，四分位數(shù)范圍為12～73 個(gè)月；病程＜60 個(gè)月的239 例（74.7%），病程＞60 個(gè)月的81 例（25.3%）；299 例（93.4%）治療時(shí)間＜60 個(gè)月，21 例（6.6%）治療時(shí)間＞5年；全組患兒的中位治療時(shí)間為12 個(gè)月，四分位數(shù)范圍為4.5～24 個(gè)月；276 例（86.3%）治療依從性良好，44 例（13.8%）依從性差。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)制定的《支氣管哮喘防治指南》[9]中關(guān)于輕度哮喘持續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6～12 歲；③肺功能檢查、隨訪數(shù)據(jù)等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎臟疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、骨骼系統(tǒng)疾病患者；②合并營養(yǎng)不良者；③入院前3 個(gè)月內(nèi)有質(zhì)子泵抑制劑治療史、補(bǔ)鎂治療史等；④合并上呼吸道感染、急性哮喘加重等不適宜接受肺功能檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書

1.2 哮喘病情控制評(píng)估及分組

采用哮喘控制測試（asthma control test, ACT）對(duì)患兒進(jìn)行癥狀控制評(píng)估，該測試被《全球哮喘倡議（GINA）2015年哮喘控制水平評(píng)估指南》推薦為有效工具之一[10]。評(píng)估由5 個(gè)維度構(gòu)成，總分25 分，20～25 分為控制良好，16～19 分為部分控制，5～15 分為未控制。根據(jù)ACT 評(píng)分結(jié)果分為控制良好組198 例（61.9%）、部分控制組87 例（27.2%）、未控制組35 例（10.9%）。

1.3 血清鎂水平及肺功能檢測

患兒入院后抽取5 mL 靜脈血，由本院檢驗(yàn)科完成血清鎂水平檢測，所有患兒血清鎂水平為1.5～2.5 mg/dL，中位水平為2.0 mg/ dL，低鎂血癥（鎂水平＜1.5 mg/dL）的患病率為5.31%（17/320）。采用肺活量計(jì)（日本MINATO 公司）進(jìn)行肺功能檢測，測定第1 秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、第1 秒鐘用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC）、呼氣流速峰值（PEFR）。

1.4 資料收集

資料收集主要包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料：患兒年齡、性別、居住地、是否為留守兒童等；疾病相關(guān)資料：有無家族史、病程、治療時(shí)間、有無過敏性鼻炎、治療依從性等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)），兩兩比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Spearman法；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料的比較

患兒的年齡、性別及居住地比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；純菏欠駷榱羰貎和?、有無家族史、病程、治療時(shí)間、有無過敏性鼻炎及治療依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒一般資料的比較 例

2.2 3組患兒肺功能、血清鎂水平的比較

3 組患兒的FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值、PEFR及ACT 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），控制良好組高于部分控制組和未控制組（P＜0.05）。3 組患兒的血清鎂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患兒肺功能、血清鎂水平的比較 M（P25，P75）

2.3 影響哮喘患兒癥狀控制的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以哮喘患兒癥狀控制為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，留守兒童[=2.065（95% CI: 1.119，3.974）]、家族史[=2.317（95% CI: 1.214，4.482）]、病程[=2.353（95%CI: 1.329，5.215）]、治療時(shí)間[=2.147（95% CI:1.032，4.978）]、合并過敏性鼻炎[=2.587（95% CI:0.214，3.365）]、治療依從性[=1.934（95% CI:1.021，3.368）]是影響哮喘患兒癥狀控制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響哮喘患兒癥狀控制水平的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 ACT評(píng)分、血清鎂水平與肺功能的相關(guān)性

Spearman 法相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ACT 評(píng)分與FEV1、PEFR 呈正相關(guān)（rs=0.399 和0.246，P=0.012 和0.008）。血清鎂水平與治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.162，P=0.040），與ACT 評(píng)分、FEV1及PEFRC 無相關(guān)（rs=0.063、-0.158 和0.114，P=0.312、0.167 和0.563）。

3 討論

本研究中患兒的中位年齡為9.5 歲，且大多數(shù)研究參與者為男孩，占72.5%，這一比例與其他關(guān)于兒童哮喘的研究相似[11]。SHAABAN 等[12]報(bào)道，哮喘在男孩中的發(fā)生率明顯升高，可能與男孩氣道更為狹窄和氣道張力更高有關(guān)。大多數(shù)研究人群的居住地來自城市，與城市兒童相比，居住在農(nóng)村的兒童哮喘發(fā)病率更低[13]，農(nóng)村兒童早期暴露于多樣性的微生物環(huán)境中，灰塵和動(dòng)物毛發(fā)中的微生物和真菌保護(hù)免疫性哮喘和過敏癥，幫助免疫系統(tǒng)正常發(fā)展，這也部分解釋了在發(fā)展中國家，為什么環(huán)境越來越干凈，但兒童哮喘發(fā)病率在過去的30年間卻成倍增長[14]。同時(shí)，39.7%的哮喘患兒合并有過敏性鼻炎，在成人研究中，60%以上的哮喘患者被發(fā)現(xiàn)患有過敏性鼻炎，而10%～40%的過敏性鼻炎患者患有哮喘[15]。這反映了哮喘和過敏性鼻炎的共同生理病理途徑。本研究中ACT 評(píng)分與FEV1和PEFR 呈正相關(guān)，這表明癥狀控制和肺功能有一定的相關(guān)性。

在一項(xiàng)使用多種方法測量輕度哮喘患者體內(nèi)鎂水平的研究中，KAZAKS 等[16]發(fā)現(xiàn)血清鎂與電離鎂值密切相關(guān)，可用于臨床監(jiān)測，因此認(rèn)為血清鎂水平可完全替代電離鎂水平的測量。本研究中低鎂血癥患病率為5.31%，全組患兒血清鎂水平為1.5～2.5 mg/dL，中位水平為2.0 mg/dL，與其他研究相比，本研究中低鎂血癥的患病率相對(duì)較低。WANG 等[17]對(duì)我國臺(tái)灣地區(qū)中小學(xué)生缺鎂患病率進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，男孩和女孩的總體低鎂血癥患病率均為10.5%～13.5%。但是低鎂血癥與哮喘患病率沒有明顯的相關(guān)性。DAS 等[18]所做的一項(xiàng)研究表明，在12 歲以上的哮喘患者中，低鎂血癥患病率約為28%。該研究還證明了低鎂血癥與中到重度哮喘、使用吸入性皮質(zhì)類固醇、增加搶救藥物的使用和急性哮喘惡化風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。本研究中不同哮喘控制組患兒的血清鎂水平之間無差異，這可能來源于研究人群的異質(zhì)性。此外，DAS 等[18]的研究還考慮了持續(xù)性哮喘的3 個(gè)嚴(yán)重級(jí)別，即輕度持續(xù)性哮喘、中度持續(xù)性哮喘及重度持續(xù)性哮喘，而本研究只招募了輕度持續(xù)性哮喘的兒童。ALAMOUDI[19]進(jìn)行的一項(xiàng)成人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘患者中低鎂血癥的患病率為27%，該研究將低鎂血癥定義為血清鎂水平＜1.8 mg/dL，比其他的研究標(biāo)準(zhǔn)都高。該研究還發(fā)現(xiàn)血清鎂水平與良好的哮喘控制之間呈正相關(guān)。SEIN 等[11]研究了哮喘兒童細(xì)胞內(nèi)鎂濃度低的患病率，發(fā)現(xiàn)95%以上的患兒細(xì)胞內(nèi)鎂濃度正常。在AMIN 等[20]的另一項(xiàng)研究中，哮喘組兒童和對(duì)照組兒童的血漿鎂水平?jīng)]有差異。本研究中血清鎂水平在不同的癥狀控制組中沒有差異，但與治療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，這表明血清鎂水平隨著治療時(shí)間的延長而下降，這意味著至少在那些長期接受哮喘治療的兒童中及時(shí)補(bǔ)鎂的必要性。在GILLLAND 等[21]做的一項(xiàng)研究中，在11～19 歲的兒童中，低飲食鎂攝入量與哮喘患者和非哮喘患者的肺功能下降有關(guān)，在患有哮喘的女孩中更是如此。GONTIJO-AMARAL 等[22]研究發(fā)現(xiàn)長期補(bǔ)充鎂可以改善哮喘患者的支氣管反應(yīng)性、肺功能和癥狀控制。BEDE 等[23]研究也報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn)。但也存在一些不同的研究結(jié)論，HILL 等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)成人研究發(fā)現(xiàn)，雖然哮喘癥狀控制有所改善，但口服鎂補(bǔ)充劑并未改善肺功能。在SEIN 等[11]研究中，細(xì)胞內(nèi)較高的鎂濃度與較好的肺功能之間沒有明顯的聯(lián)系。

綜上所述，輕度哮喘持續(xù)患兒存在一定的低鎂血癥發(fā)生率，但血清鎂水平和哮喘癥狀控制之間無相關(guān)性。以本研究為基礎(chǔ)，筆者將進(jìn)一步重點(diǎn)評(píng)估低鎂水平兒童低鎂血癥的原因，探討監(jiān)測細(xì)胞內(nèi)鎂是否有助于評(píng)估癥狀控制，在癥狀控制不佳的兒童中補(bǔ)充口服鎂是否有助于實(shí)現(xiàn)更好的癥狀控制等問題。