閆力煜，黎毅敏

（1.中山市人民醫(yī)院，廣東中山 528403；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510180）

碳青霉烯類是廣譜、高效的非典型β-內(nèi)酰胺抗菌藥物，是臨床治療嚴(yán)重細(xì)菌感染或多重耐藥菌感染的最后防線[1]。碳青霉烯類抗菌藥物在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）有較高的使用率。ICU 人員流動(dòng)大、患者病情重、有創(chuàng)診療操作多，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）感染率高。CRE 感染導(dǎo)致臨床治療難度增加、患者病情加重、病死率升高。2017年WHO 公布的CRE 感染病死率高達(dá)26%[2]。了解CRE 感染的危險(xiǎn)因素有助于臨床識(shí)別易感和高危因素，采取針對(duì)性預(yù)防措施，降低CRE 感染率和患者病死率。本研究采用回顧性分析，觀察CRE 病原菌分布和耐藥性，探討CRE 感染的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2019年6月中山市人民醫(yī)院ICU 收治的196 例醫(yī)院感染患者的臨床資料。其中，男109 例， 女87 例；年齡31～68 歲， 平均（49.72±6.35）歲；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?9 例，外傷39 例，心血管疾病20 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病41 例，重癥肺炎57 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU時(shí)間＞72 h；②年齡18～70 歲，男女不限；③經(jīng)臨床診斷的醫(yī)院感染，符合2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；④均采集標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU 之前已經(jīng)存在的感染；②反復(fù)入住ICU者；③留取標(biāo)本不符合要求或反復(fù)留取標(biāo)本；④入住ICU 后48 h 內(nèi)死亡。

1.2 方法

標(biāo)本采集方法參照文獻(xiàn)[4]。將采集到的血液、痰液、尿液、腹腔積液等標(biāo)本送至本院檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：將病原菌接種于培養(yǎng)瓶，放入BACT/ALERT3D培養(yǎng)儀（購(gòu)自美國(guó)BD 公司），室溫培養(yǎng)24～72 h，觀察有菌落生長(zhǎng)，取菌落，用生理鹽水稀釋后采用VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)和配套細(xì)菌鑒定試卡（ID32GN）（法國(guó)梅里埃生物公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定，操作流程和標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵守美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical Laboratory Standardization Institute, CLSI）頒布的標(biāo)準(zhǔn)[5]。藥敏試驗(yàn)：采用梅里埃ATB 微生物藥敏鑒定分析儀（法國(guó)梅里埃生物公司）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果，將CRE 陽性患者歸為CRE 組（35 例），陰性者為對(duì)照組（161 例）。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾?。宰枞苑渭膊　⑿难芗膊?、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等）、人住ICU 時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、有無侵襲性操作[外科手術(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣類型（氣管插管和氣管切開）、留置尿管、中心靜脈置管、血液透析]、抗菌藥物用藥史[碳青霉烯類、三代或四代頭孢菌素、廣譜青霉素、糖肽類、真菌類，以及聯(lián)合用藥（聯(lián)合用藥定義為同時(shí)使用2 種或2 種以上抗菌藥物）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE病原菌分布

共檢出CRE 陽性患者35 例，感染率為17.86%。其中，血流感染14 例，呼吸道感染20 例，尿路感染16 例，腹腔感染6 例；單一部位感染19 例，兩個(gè)部位感染12 例，3 個(gè)及以上部位感染4 例。共檢出68 株CRE 菌株，肺炎克雷伯菌構(gòu)成比最高，其次是大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌（見表1）。

表1 CRE菌株各類菌株構(gòu)成

2.2 CRE菌株耐藥性

肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林、阿莫西林克拉維酸鉀、氨曲南完全耐藥，大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的氨芐西林完全耐藥；肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的美羅培南和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性高，大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸鉀、氨曲南和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性高；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥性低，對(duì)多肽類、四環(huán)素類抗菌藥物較為敏感。產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性高，對(duì)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、多肽類、四環(huán)素類抗菌藥物敏感。見表2。

表2 CRE菌株耐藥性 例（%）

2.3 CRE組和對(duì)照組臨床病理特征的比較

兩組患者的年齡、入住ICU 時(shí)APACHEⅡ評(píng)分≥20 分、ICU 住院時(shí)間≥10 d、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、留置尿管、血液透析、使用碳青霉烯類抗菌藥物、使用頭孢類抗菌藥物、聯(lián)合用藥比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CRE 組高于對(duì)照組；兩組的性別，基礎(chǔ)疾病，是否外科手術(shù)，機(jī)械通氣方式，留置中心靜脈置管，是否使用糖肽類、廣譜青霉素、真菌類比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 CRE組和對(duì)照組臨床病理特征的比較 例（%）

2.4 ICU患者CRE感染的多因素Logistic分析

以ICU 患者是否發(fā)生CRE 感染為因變量（0 =否，1 =是），以年齡（1 = ≥50 歲，2 = ＜50 歲）、APACHEⅡ評(píng)分（1 = ≥20 分，2 = ＜20 分）、ICU 住院時(shí)間（1 = ≥10 d，2 = ＜10 d）、機(jī)械通氣時(shí)間（1 = ≥3 d，2 = ＜3 d）、留置尿管（1 =是，2 =否）、血液透析（1 =是，2 =否）、使用碳青霉烯類抗菌藥物（1 =使用，2 =未使用）、使用頭孢類抗菌藥物（1=使用，2=未使用）、聯(lián)合用藥（1=是，2=否）為自變量， 納入Logistic 回歸模型， 結(jié)果：APACHE Ⅱ評(píng)分≥20 分[=2.065（95%CI：1.325，12.592）]、使用碳青霉烯類抗菌藥物[=2.812（95%CI：1.432，19.624）]、聯(lián)合用藥[=3.785（95%CI：1.523，23.274）]、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d [=2.134（95%CI：1.115，9.642）]和ICU 住院時(shí)間≥10 d[=1.996（95%CI：1.205，7.064）]是ICU 患者CRE 感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 ICU患者CRE感染的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物是治療革蘭陰性菌最有效藥物，但是隨著臨床碳青霉烯類抗菌藥物的大量應(yīng)用，CRE 檢出率呈逐年增加的趨勢(shì)[6]。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥的主要機(jī)制為碳青霉烯酶產(chǎn)生水解碳青霉烯類抗菌藥物，膜孔蛋白缺失或突變導(dǎo)致產(chǎn)AmpC 酶或高產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶影響抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)殺死細(xì)菌，細(xì)菌外排泵高表達(dá)排出抗菌藥物導(dǎo)致抗菌活性降低等[7-8]。目前針對(duì)CRE 感染缺乏有效的抗菌藥物，患者如果進(jìn)展為菌血癥將難以控制，嚴(yán)重威脅患者生命安全，給臨床抗感染治療提出新的挑戰(zhàn)。

本研究CRE 感染率17.86%，低于周奮等[9]報(bào)道的31.13%（66/212）。致病菌株以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌常見，檢出率分別為52.94%和29.41%。ALOTAIBI 等[8]指出肺炎克雷伯菌是對(duì)碳青霉烯類耐藥的最常見的腸桿菌科細(xì)菌，其次是大腸埃希菌，其檢出率分別高達(dá)63%和55%。本研究耐藥分析結(jié)果顯示CRE 菌株對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥，尤其是β-內(nèi)酰胺類藥物，其中大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率達(dá)100%。各菌株對(duì)亞胺培南、美羅培南也出現(xiàn)較高的耐藥率（33.33%～94.44%），低于丁卉等[10]的研究結(jié)果，可能與本院ICU 患者碳青霉烯類藥物暴露比例低或時(shí)間短有關(guān)。耐藥分析結(jié)果說明本院ICU 患者CRE 耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。

本研究Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，入住ICU時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分≥20 分、使用碳青霉烯類抗菌藥物、聯(lián)合用藥、機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU 住院時(shí)間≥10 d 是ICU 患者CRE 感染的危險(xiǎn)因素。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)價(jià)重癥患者預(yù)后的敏感指標(biāo)，與住院患者死亡率密切相關(guān)，周奮等[9]認(rèn)為APACHE Ⅱ評(píng)分與ICU 患者CRE 感染相關(guān)。碳青霉烯類抗菌藥物治療可增加耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生和體內(nèi)定植，導(dǎo)致CRE 感染[11-12]；相關(guān)報(bào)道指出ICU 約50%CRE 菌株定植患者會(huì)在30 d 內(nèi)出現(xiàn)CRE 感染[13]，攜帶耐碳青霉烯類菌株是導(dǎo)致CRE 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，徐網(wǎng)蘭[15]指出碳青霉烯類暴露是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌血液感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GARBATI 等[16]指出碳青霉烯類藥物應(yīng)用與CRE感染顯著相關(guān)。聯(lián)合使用抗菌藥物可導(dǎo)致條件致病菌菌群失調(diào)，增加細(xì)菌耐藥率，進(jìn)而誘發(fā)耐藥菌感染。相關(guān)報(bào)道指出聯(lián)合頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物明顯增加耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌肺部的感染率[15]。機(jī)械通氣是醫(yī)院CRE 感染的危險(xiǎn)因素[17]，與機(jī)械通氣患者免疫力低下，有創(chuàng)操作增加病原菌定植有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，CRE 感染率越高，機(jī)械通氣時(shí)間與呼吸道感染密切相關(guān)，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的感染率[18]。ICU 人員流動(dòng)性大，環(huán)境復(fù)雜，侵入性診療操作多，加之患者免疫力低下，進(jìn)行侵入性操作時(shí)加劇感染風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)院感染的高發(fā)地，是普通病房的3～18 倍[19]。ICU 住院時(shí)間越長(zhǎng)，接受侵入性操作機(jī)會(huì)越多， 感染概率越大。DICKSTEIN 等[14]指出較長(zhǎng)住院時(shí)間和侵入性操作與CRE 感染顯著相關(guān)。YAMAMOTO 等[20]同樣認(rèn)為住院時(shí)間延長(zhǎng)是CRE 感染的高危因素之一。

綜上所述，ICU 內(nèi)CRE 感染率高，病情重、碳青霉烯類抗菌藥物暴露史、聯(lián)合使用多種抗菌藥物、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)是CRE 感染的危險(xiǎn)因素。對(duì)于ICU 患者應(yīng)減少有創(chuàng)操作，縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，減少不必要的抗菌藥物使用，定期檢測(cè)是否發(fā)生CRE 感染，采取積極治療措施，提高患者存活率。