姚 輝,白艷娟,張 靜,劉 瑜,段 偉,趙 瑜，魏玉萍

急性白血病(AL)是骨髓中大量的原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞不斷增殖、分化，并在各器官浸潤，導(dǎo)致組織中其他細(xì)胞增殖受限的一種疾病[1]。AL化療過程大量使用的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對機(jī)體損傷極大，抑制和損害機(jī)體免疫功能，極易出現(xiàn)病原菌感染，影響治療效果[2]。本文研究通過對279例AL患者資料進(jìn)行回顧性分析，篩選出AL患者院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立AL院內(nèi)感染預(yù)警評分系統(tǒng)，使臨床護(hù)理人員及時(shí)預(yù)警患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，更加主動(dòng)、密切地觀察患者的病情及生命體征，從而及時(shí)給予醫(yī)療干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象來源：收集2018年1月至2020年12月連續(xù)入住寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科的AL患者279例，其中院內(nèi)感染者118例，未發(fā)生院內(nèi)感染者161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合AL診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者住院后均接受化學(xué)治療，治療方案為 NCCN 指南提供的化療方案；③所有患者原始資料完整；④符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[3]；⑤入院前無急性或慢性感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性早幼粒細(xì)胞白血病；②癌癥已有其他部位轉(zhuǎn)移；②惡病質(zhì)患者；③其他疾病導(dǎo)致的感染者。279例患者，男122例，女157例，年齡19～85歲，平均(52.57±15.95)歲。

1.1.2 資料收集：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及院內(nèi)專家咨詢的結(jié)果，確認(rèn)本研究所需納入的危險(xiǎn)因素，建立AL患者病例資料調(diào)查表。所需臨床資料均來自于醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，主要包括患者性別、年齡、身高、體重，合并其他疾病等人口學(xué)資料；住院天數(shù)，住院季節(jié)，疾病類型，輸血治療史，疾病緩解狀態(tài)，是否化療、化療強(qiáng)度，抗菌藥物，腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，靜脈置管，侵入性治療，胸部CT病變等資料，還有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)、血清降鈣素原水平、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 AL院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染的診斷參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷及病原學(xué)診斷感染均納入分析，排除普通感冒及輸血相關(guān)性感染。住院化療患者每個(gè)療程化療期或化療后只要出現(xiàn)感染即記錄為1個(gè)感染療程；可疑感染部位通過具有紅、 腫、熱、痛炎癥反應(yīng)等臨床表現(xiàn)或影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段判斷。記錄每個(gè)療程患者中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)(ANC)、淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)(ALC)、白蛋白、 血紅蛋白、血清降鈣素原等指標(biāo)最低值(感染患者ANC、ALC記錄感染前最低值)。

1.2.2 院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評分模型的構(gòu)建及驗(yàn)證：首先通過單因素分析及Logistic回歸分析建模組AL患者的臨床資料，建立AL院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，然后根據(jù)Logistic回歸模型中各變量的回歸系數(shù)β值計(jì)算各變量所對應(yīng)的分值，即各變量分值=各變量β值的絕對值 /各變量β值中絕對值的最小值，結(jié)果取整數(shù)值，β值中絕對值的最小值所對應(yīng)的變量設(shè)值1分，根據(jù)各變量得分建立AL患者并發(fā)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)[5]。 采用Hosmer-Lemeshow χ2擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評分系統(tǒng)預(yù)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)概率與實(shí)際發(fā)生率的吻合程度，通過受試者工作特征(ROC曲線)評價(jià)評分方法的預(yù)測能力[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：279例患者中，感染(感染組)118例，院內(nèi)感染發(fā)生率為42.29%；未感染(未感染組)161例。2組患者在性別、年齡、住院天數(shù)、輸血治療史、疾病狀態(tài)、抗菌藥物使用、化療、化療強(qiáng)度、免疫抑制劑、合并其他疾病、靜脈置管、侵入性治療、白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)、中性淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、血紅蛋白及血清降鈣素原水平上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 院內(nèi)感染組與無院內(nèi)感染組一般臨床資料比較

項(xiàng)目感染組(n=118)未感染組(n=161)χ2值P值疾病類型 AML1071362.33>0.05 ALL1125輸血治療史 是1066767.20<0.05 否1294疾病狀態(tài) 緩解期34664.39<0.05 非緩解期8495抗菌藥物使用 是1051265.50<0.05 否1335化療 是1041207.96<0.05 否1441化療強(qiáng)度 強(qiáng)7668 弱133714.25<0.05 否2956免疫抑制劑 是652134.03<0.05 否53140合并其他疾病 是1071314.71<0.05 否1130靜脈置管 是452716.23<0.05 否73134侵入性治療 是925552.42<0.05 否26106白細(xì)胞數(shù)(×109/L) <4.01128755.64<0.05 ≥4.0674 中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù) (×109/L) ≤2.01068938.63<0.05 >2.01272中性淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)(×109/L) <0.8997145.31<0.05 ≥0.81990中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間(d) ≤75212533.09<0.05 >76636血小板(×1012/L) <50 50～33344.63>0.05 ≥1003872

項(xiàng)目感染組(n=118)未感染組(n=161)χ2值P值血紅蛋白(g/L) <6019416.69<0.05 ≥6099157血清降鈣素原水平(ng/mL) ≤0.55014471.21<0.05 >0.56817胸部CT炎性病變 是1021272.65>0.05 否1634

2.2 AL患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析及其風(fēng)險(xiǎn)因素評分：在建模組中，為明確各變量對AL患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)程度的影響，以院內(nèi)感染為因變量，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量作為自變量，采用二分類Logistic回歸分析，構(gòu)建AL患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)模型。AL院內(nèi)感染預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)模型=-41.488+3.475×年齡≥60歲+3.245×住院天數(shù)>14 d +1.800×化療+1.662×使用免疫抑制劑+3.357×侵入性治療+1.869×白細(xì)胞<4×109/L+2.829×中性粒細(xì)胞缺乏>7 d +2.791×血紅蛋白<60 g/L+2.638×血清降鈣素原>0.5 ng/mL+2.832×中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)≤2×109/L。自變量賦值見表2；AL患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果及其危險(xiǎn)因素評分，見表3。

表2 自變量賦值

表3 AL院內(nèi)感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.3 AL院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分模型效能評價(jià)：對確定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型通過SPSS軟件構(gòu)建ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)為0.981，95%CI為(0.968,0.993)。模型的一致性采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，本研究Hosmer-Lemeshow χ2=1.060，P<0.05，可認(rèn)為模型一致性較高。在評分達(dá)到6.5分時(shí)，敏感度和特異度分別為96.60%和89.4%，約登指數(shù)最大為0.860，見表4。

表4 預(yù)警評分截?cái)嘀?/p>

2.4 AL院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)評分分級：將確定的AL院內(nèi)感染預(yù)警評分表運(yùn)用于原始數(shù)據(jù)，根據(jù)四分位間距得分將患者分為4組，分?jǐn)?shù)越高，院內(nèi)感染發(fā)生率越高，4組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.960，P<0.05)，見表5。

表5 AL院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)分級

3 討論

本研究最終納入AL患者院內(nèi)感染預(yù)警評分系統(tǒng)的因素包括患者年齡、住院天數(shù)、化療、免疫抑制劑、侵入性治療、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間、血紅蛋白、血清降鈣素原及中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)。①年齡：年齡≥60歲，是AL患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為32.313，可能是由于老年人本身身體機(jī)能減退，機(jī)體抵抗力下降，且骨髓造血功能恢復(fù)慢，骨骼抑制期較長，且老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，容易并發(fā)感染[7]。②住院天數(shù)：住院天數(shù)>14 d，是AL患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為25.669。住院時(shí)間的延長，增加了定植菌轉(zhuǎn)移以及交叉感染的機(jī)會(huì)[2]。本次研究院內(nèi)感染組患者住院天數(shù)中位時(shí)間在20 d，可能是患者化療后1～2周正好處于住院20 d內(nèi)，為嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏期，易發(fā)生醫(yī)院感染。③化療：是AL患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為6.049?；熯^程中大量使用的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對機(jī)體損傷極大，抑制和損害機(jī)體免疫功能，促使患者在住院治療期間極易出現(xiàn)感染，影響治療效果[8]。④免疫抑制劑：是AL患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為5.268。免疫抑制劑缺乏特異性，不但抑制異常的免疫反應(yīng)，還會(huì)抑制機(jī)體正常的免疫能力，從而降低了患者對感染的抵抗能力，容易發(fā)生和加重感染。⑤侵入性治療：是AL患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為28.712。侵入性操作增加了機(jī)體與病原菌直接接觸的機(jī)會(huì)，所以臨床上應(yīng)相對減少侵入性操作，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。⑥白細(xì)胞(WBC)：WBC<4×109/L是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為6.48。白細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的一部分，其在體內(nèi)的水平越低，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。⑦中性粒細(xì)胞缺乏時(shí)間：中性粒細(xì)胞缺乏>7 d 是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為16.932。中性粒細(xì)胞長時(shí)間缺乏，會(huì)增加病原菌入侵機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病原微生物在體內(nèi)大量擴(kuò)散，進(jìn)而降低機(jī)體免疫功能。有學(xué)者認(rèn)為粒細(xì)胞減少的強(qiáng)度與院內(nèi)感染的發(fā)生率呈正相關(guān)性[10]。如果中性粒細(xì)胞減少持續(xù)3周，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)為60%[11]。⑧血紅蛋白(Hb)：Hb<60 g/L是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為16.293。Hb可以抑制骨髓功能、致免疫功能下降[11]。⑨血清降鈣素原(PCT)：PCT>0.5 ng/mL是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為13.982。PCT 是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染及組織器官功能出現(xiàn)障礙時(shí)，PCT數(shù)值便開始出現(xiàn)急劇上升的現(xiàn)象[12]。⑩中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)(ANC)：中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)≤2×109/L是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，OR值為16.98。中性粒細(xì)胞減少仍然是AL患者最重要的危險(xiǎn)因素。中性粒細(xì)胞對于急性炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)和執(zhí)行以及隨后解決感染至關(guān)重要。

對風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)可知，ROC曲線下面積(AUC)為0.981，95%CI為0.968～0.993，模型的擬合度和鑒別毒相對較好，適用于AL患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查。當(dāng)系統(tǒng)評分達(dá)到6.5分時(shí)，敏感度和特異度分別為96.60%和89.4%，約登指數(shù)最大，為0.860，可以作為篩查AL患者院內(nèi)感染的判定依據(jù)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意評分在6.5分以上的AL患者，根據(jù)具體風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施針對性的護(hù)理，以改善患者院內(nèi)感染的情況。