張金玲，杜志鵬，冷萬(wàn)軍

呼吸衰竭是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病，預(yù)后差且致死致殘率高，開(kāi)發(fā)新的評(píng)估及檢驗(yàn)指標(biāo)迫在眉睫。有研究顯示精氨酸加壓素(Avp)是慢性阻塞性肺病、肺炎、心力衰竭、肺癌等疾病的潛在危險(xiǎn)因子，對(duì)疾病的進(jìn)展有預(yù)測(cè)價(jià)值[1-2]，但Avp半衰期短，不穩(wěn)定，針對(duì)Avp的檢驗(yàn)存在很大的限制。和肽素是精氨酸加壓素原C末端的一部分，它和Avp有共同的來(lái)源，可作為Avp釋放的一個(gè)標(biāo)記物，由于Avp在臨床檢驗(yàn)方面的特殊性，臨床檢驗(yàn)中可考慮以和肽素替代Avp。目前和肽素對(duì)呼吸衰竭方面研究相對(duì)較少。本研究通過(guò)測(cè)定呼吸衰竭患者血清和肽素水平，分析其在呼吸衰竭不同時(shí)期的水平，評(píng)估其在呼吸衰竭患者中的價(jià)值，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2018年4月至2019年1月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科、呼吸科的呼吸衰竭患者120例為研究對(duì)象，其中男80例，女40例；年齡40～95歲，平均年齡(72.10±23.65)歲；Ⅰ型呼衰36例，Ⅱ型呼衰94例。根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸將患者分為生存組103例和死亡組17例。住院期間所有患者均使用抗生素治療，90例(75.00%)使用糖皮質(zhì)激素治療，平均住院(15.6±8.3)d；22例(18.33%)患者因病情進(jìn)展予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，死亡17例患者(14.17%)，見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn):納入患者符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②急性腦血管病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③近期有手術(shù)及外傷應(yīng)激史；④合并有先天性心臟??；⑤惡性腫瘤；⑥循環(huán)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 和肽素及生化指標(biāo)測(cè)定：入院患者急查和肽素及血?dú)夥治?，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法，嚴(yán)格按照試劑盒(美國(guó)Phoenix公司)說(shuō)明書(shū)中處理標(biāo)本,測(cè)定計(jì)算含量，參考值1～3.8 pmol/L。血?dú)夥治?、血生化等檢測(cè)指標(biāo)及計(jì)算氧合指數(shù)，均在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。患者于入院3 d 后復(fù)查(緩解期或加重期)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，并分析疾病轉(zhuǎn)歸與和肽素及以上指標(biāo)的關(guān)系。

1.4 治療方法：采用吸氧、解痙、霧化、糖皮質(zhì)激素，改善氣道炎癥及抗生素抗感染等臨床常規(guī)治療；無(wú)創(chuàng)正壓通氣組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用鼻面罩雙水平氣道正壓通氣，并根據(jù)臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)改善情況調(diào)整治療方案。

1.5 觀察指標(biāo)：分別于疾病急性期及緩解期(加重期)檢測(cè)血?dú)夥治鲋醒醴謮?PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸等指標(biāo)，檢測(cè)血清和肽素、B型鈉尿肽(BNP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)，計(jì)算氧合指數(shù)，在疾病緩解期或加重期與自身進(jìn)行對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)和肽素水平影響因素：長(zhǎng)期家庭氧療患者入院時(shí)和肽素檢測(cè)水平為(20.44±6.13)pmol/L，未氧療患者和肽素檢測(cè)水平為(27.46±7.24)pmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.55,P<0.05),未長(zhǎng)期氧療患者和肽素檢測(cè)水平高于氧療組；長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素組患者入院時(shí)和肽素檢測(cè)水平為(19.04±5.83)pmol/L，未吸入組患者和肽素值水平為(25.76±6.14)pmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.84,P<0.05),未長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素組患者和肽素檢測(cè)水平高于吸入激素組(P<0.05)；吸煙組患者入院時(shí)和肽素檢測(cè)水平為(19.88±5.20)pmol/L，未吸煙組患者和肽素檢測(cè)水平為(17.46±2.29)pmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.83,P<0.05),吸煙組患者和肽素檢測(cè)水平高于未吸煙組。

2.2 生存組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：對(duì)比生存組，患者入院時(shí)急性期二氧化碳分壓、乳酸、和肽素、BNP、CRP水平均高于緩解期(P<0.05)；急性期氧分壓、碳酸氫根、EF、PaO2/FiO2低于緩解期(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 生存組與死亡組患者臨床指標(biāo)比較：入院時(shí)死亡組和肽素、CRP、PaCO2、乳酸、BNP水平均高于生存組(P<0.05),PaO2水平低于生存組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 和肽素與呼吸衰竭患者轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic分析:以呼吸衰竭是否死亡為因變量(死亡=0，好轉(zhuǎn)=1)，將生存組與死亡組入院時(shí)檢測(cè)結(jié)果中有顯著差異的因素(和肽素、乳酸、CRP)作為自變量，以原數(shù)值帶入，進(jìn)行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示和肽素、乳酸變化與呼吸衰竭患者疾病嚴(yán)重程度有相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

近期關(guān)于和肽素在許多疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的作用引起了臨床工作者的重視。有研究顯示，和肽素與心衰、惡性心律失常、心肌梗死等疾病的嚴(yán)重性有相關(guān)性，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有預(yù)測(cè)作用，在心肌梗死中可以作為不良后果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4-5]。在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中，和肽素的檢測(cè)優(yōu)于空腹血糖及胰島素對(duì)預(yù)測(cè)患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在感染性疾病中的研究結(jié)果顯示，局部感染至膿毒癥性休克的疾病發(fā)展過(guò)程中和肽素水平逐漸升高。

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣或換氣功能障礙，以至于在靜息狀態(tài)下不能維持氣體交換，其診斷除癥狀、體征外，目前主要依靠血?dú)夥治?。呼吸衰竭可通過(guò)對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及細(xì)胞因子的激活，使得心肌發(fā)生重構(gòu)，對(duì)心功能產(chǎn)生影響，以至于出現(xiàn)心功能受損并不斷加重[7]。AVP對(duì)于維持機(jī)體水平衡、血容量、細(xì)胞收縮和增殖以及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌等方面起到至關(guān)重要的作用。有研究認(rèn)為[8]，AVP及和肽素對(duì)呼吸衰竭有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此在哮喘、COPD等多種呼吸系統(tǒng)疾病的患者中，Avp 水平明顯升高，且與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后有相關(guān)性。近年來(lái)也有研究證實(shí)，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的治療能提高患者的生存率。

STRUCK等[9]在2005年的研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清Copeptin水平升高，且有文獻(xiàn)報(bào)道和肽素水平在休克以及大部分呼吸系統(tǒng)疾病中[9-10]，如社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、急慢性支氣管炎和哮喘、肺癌[10-11]等疾病中顯著升高，且與患者的預(yù)后密切相關(guān)。BENZING[12]的研究結(jié)果顯示，和肽素是評(píng)估產(chǎn)褥期感染的敏感標(biāo)志物。MULLE的[13]研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)獲得性肺炎中，和肽素水平升高明顯，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，呼吸衰竭患者經(jīng)住院治療后血清和肽素水平明顯降低，這與一些研究結(jié)果相一致[14]。在呼吸衰竭急性加重期，機(jī)體處于HPA 軸激活的應(yīng)激狀態(tài)[15]；由下丘腦室旁核產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)因應(yīng)激反應(yīng)明顯升高，精氨酸加壓素對(duì)CRH有協(xié)同作用，它們共同促進(jìn)垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，進(jìn)而刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇[16]。目前認(rèn)為，和肽素水平可能通過(guò)以上機(jī)制隨應(yīng)激程度的加重而逐漸增高[17]。

呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，缺氧或者二氧化碳潴留導(dǎo)致肺小動(dòng)脈收縮，引起肺血管毛細(xì)血管床減少，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓引起右室負(fù)荷加重，進(jìn)而右室肥厚擴(kuò)大，引起右心病變，進(jìn)入失代償期，從而引起右心衰竭；心搏量降低和血管舒張不足，從而刺激了Avp的分泌，過(guò)度分泌的Avp主要由非滲透壓所觸發(fā)，分泌增加的Avp增加了腎臟對(duì)水的重吸收。呼吸功能衰竭引起心功能衰竭，隨著心功能惡化，心臟收縮能力下降，心排血量下降，使迷走神經(jīng)緊張度減弱、交感神經(jīng)緊張度加強(qiáng)，Avp系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致循環(huán)中copeptin濃度增加。

和肽素作為檢測(cè)和評(píng)估呼吸衰竭患者病情仍存在一定程度的局限性，如糖皮質(zhì)激素可能對(duì)和肽素的檢測(cè)存在影響，因此可能出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性情況等。盡管如此，和肽素對(duì)呼吸衰竭患者來(lái)說(shuō)，仍是一個(gè)有潛力的新的預(yù)后標(biāo)志物，需要進(jìn)一步對(duì)其開(kāi)展深入研究，以求更廣泛的應(yīng)用。