劉儒鵬 陳美玲 岳軍艷 竇文廣 胡 瑩 陳 杰 陳陽陽 付義彬

肺段切除術(shù)是治療非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)常用術(shù)式，通過切除病變肺段，保留部分肺葉，以延長(zhǎng)患者生存期[1]。但術(shù)后患者仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如能有效預(yù)測(cè)NSCLC患者肺段切除術(shù)后預(yù)后情況，積極進(jìn)行針對(duì)性治療，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期有積極意義。目前臨床對(duì)于NSCLC主要采用CT檢查，常規(guī)CT檢查雖可有效顯示NSCLC患者形態(tài)學(xué)特征及腫瘤與周圍組織之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，為臨床評(píng)估提供有效信息，但常規(guī)CT檢查無法有效評(píng)估患者腫瘤分化程度等病理情況，影響臨床對(duì)治療方案的制定。而能譜CT是利用物質(zhì)在不同X射線能量下吸收情況不同，評(píng)估患者病情發(fā)展程度[2]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，能譜CT定量參數(shù)在診斷NSCLC縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中取得了較好成效[3]。由此推測(cè)能譜CT定量參數(shù)可能與NSCLC患者肺段切除術(shù)預(yù)后相關(guān)。鑒于此，本研究著重分析能譜CT定量參數(shù)與NSCLC肺段切除術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采取前瞻性研究，選擇2019年3月至2020年3月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行肺段切除術(shù)的130例NSCLC患者為研究對(duì)象?；颊咧心行?7例，女性43例；年齡43～67歲，平均年齡(55.70±3.67)歲；病理類型：腺癌61例，鱗狀細(xì)胞癌35例，腺鱗癌34例；病理分期(tumor node metastasis classification，TNM分期)[4]：Ⅰ期72例，Ⅱ期58例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)(第九版)》[5]中NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②檢查前未接受抗腫瘤治療；③首次發(fā)??；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合屏氣25 s；②腫塊短徑<2 cm，腫塊區(qū)壞死嚴(yán)重；③合并肝、腎功能衰竭；④合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

于患者術(shù)前，使用CT診斷裝置Biograph mCT Flow 40(國(guó)械注進(jìn)20173331252，Siemens Medical Solutions USA，Inc.)檢查，患者取仰臥位，掃描范圍為肺尖至肋膈角水平。管電壓為高低能量(140 keV、80 keV)瞬時(shí)(<0.5 ms)切換，自動(dòng)電流，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r，層厚、層間距均為5 mm，螺距為0.984。然后經(jīng)肘靜脈注射碘海醇注射液[GE Healthcare AS，300 mgI/ml×500 ml(含碘海醇323.5 g)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20160028]，劑量為1.6 ml/kg，輸注時(shí)間<30 s，利用能譜CT采集并重建碘基、水基材料分解圖和一組能量為40～140 keV的單色圖。使用寶石能譜CT查看器軟件查看所有圖片，分別在每個(gè)切片的中心區(qū)域和周邊區(qū)域繪制5個(gè)感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，并連續(xù)在3個(gè)圖像切片處測(cè)量CT值，在動(dòng)脈期中分別從單色圖片及平掃后的碘基材料分解圖中測(cè)量病變的CT值及碘濃度，將肺病變的碘濃度標(biāo)準(zhǔn)為一切片中的胸主動(dòng)脈碘濃度，以得到標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度(normalized iodine concen-tration，NIC)，曲線斜率(λ)=(40 keV和100 keV)CT衰減差值/60 keV。

1.4 預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪患者1年，將隨訪期間病死、復(fù)發(fā)患者納入預(yù)后不良組，其余患者納入預(yù)后良好組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NSCLC肺段切除術(shù)患者預(yù)后情況

隨訪1年后，NSCLC患者預(yù)后不良38例(29.23%)，預(yù)后良好92例(70.77%)。

2.2 2組能譜CT定量參數(shù)比較

預(yù)后良好組中心區(qū)域及周圍區(qū)域CT值、NIC、λ高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組能譜CT定量參數(shù)比較

2.3 能譜CT定量對(duì)NSCLC肺段切除術(shù)患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

將能譜CT定量作為檢驗(yàn)變量，將NSCLC患者肺段切除術(shù)預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(0=預(yù)后良好，1=預(yù)后不良)，繪制ROC曲線(圖1、2)，結(jié)果顯示，中心及周圍區(qū)域CT值、NIC、λ、Eff-Z及聯(lián)合檢查AUC均>0.7，其中聯(lián)合檢查診斷價(jià)值最高。見表2。

圖1 中心區(qū)域能譜CT定量對(duì)NSCLC患者肺段切除術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

表2 能譜CT定量對(duì)NSCLC患者肺段切除術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

肺段切除術(shù)在切除病灶的同時(shí)，可保留更多肺組織，利于患者術(shù)后恢復(fù)。但NSCLC預(yù)后效果仍不甚理想，據(jù)葉軒婷等[6]研究顯示，NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率約45.4%，本研究為29.23%，可能與隨訪時(shí)間較短，例數(shù)較少有關(guān)。提示NSCLC患者肺段切除術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。因此有效預(yù)測(cè)患者NSCLC患者肺段切除術(shù)后預(yù)后情況，對(duì)改善預(yù)后有積極意義。

能譜CT是以單源瞬時(shí)峰值電壓切換技術(shù)為基礎(chǔ)，在亞毫秒內(nèi)完成高低兩種能量X線的采樣數(shù)據(jù)，并根據(jù)兩種能量數(shù)據(jù)確定體素在40～140 keV能量范圍內(nèi)的衰減系數(shù)，得到單能量圖像，并經(jīng)能譜重建，得到多種定量分析參數(shù)[7]。CT值是CT圖像中各組織與X線衰減系數(shù)相當(dāng)?shù)膶?duì)應(yīng)值，可反映局部組織或器官密度[8]。CT增強(qiáng)主要采取碘對(duì)比劑，因此NIC能夠反映組織內(nèi)血流情況。通過給定ROI，可制動(dòng)生成頻譜衰減曲線，反映ROI的CT測(cè)量指值隨峰值電壓增大的動(dòng)態(tài)變化，因此λ能夠反映不同組織的衰減特性[9]。本次研究顯示，預(yù)后良好組中心區(qū)域及周圍區(qū)域CT值、NIC、λ高于預(yù)后不良組，提示預(yù)后不良組中心區(qū)域及周圍區(qū)域CT值、NIC、λHU呈低數(shù)值。據(jù)相關(guān)研究顯示CT值還可反映整理細(xì)胞微血管的生成與退縮情況，可有效評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)情況[10]。血供是腫瘤賴以生長(zhǎng)的根本，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)血管生長(zhǎng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過程，腫瘤可釋放內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)腫瘤微血管分化，而過度增殖可使腫瘤內(nèi)部缺氧，進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放，但腫瘤會(huì)破壞血管內(nèi)大量組織，形成腫瘤栓子，導(dǎo)致血管壞死，從而導(dǎo)致CT值降低。復(fù)發(fā)組CT值降低則提示患者術(shù)前腫瘤較大，血管壞死情況及病情較為嚴(yán)重，因此術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。碘是對(duì)比劑的主要成分，順血管流遍全身，而腫瘤惡性程度較高患者由于腫瘤內(nèi)部含有更多壞死與實(shí)質(zhì)成分，導(dǎo)致血流不暢，同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)還會(huì)破壞新生血管導(dǎo)致閉塞、扭曲，導(dǎo)致血供較低，碘含量較低[11]。提示復(fù)發(fā)組患者術(shù)前腫瘤惡性程度更高，因此手術(shù)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高。NSCLC術(shù)前邊緣血管均較為豐富，但惡性程度較高的患者腫瘤內(nèi)部實(shí)質(zhì)成分更多，對(duì)比劑未完成充盈，因此λHU低于惡性程度較低者。預(yù)后良好組術(shù)前λHU高于預(yù)后不良組，提示預(yù)后不良組患者術(shù)前病情更加嚴(yán)重，腫瘤惡性程度較高，可能存在轉(zhuǎn)移可能，在切除部分病灶組織后，復(fù)發(fā)及病死風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后較差。

圖2 周圍區(qū)域能譜CT定量對(duì)NSCLC患者肺段切除術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

綜上所述，能譜CT定量參數(shù)與非小細(xì)胞肺癌肺段切除術(shù)患者預(yù)后關(guān)系密切，臨床可在術(shù)前采取譜CT檢查評(píng)估患者預(yù)后情況，積極進(jìn)行早期防治，以改善患者預(yù)后。