常志紅 胡玉守 趙曉華

NSCLC作為常見的肺癌類型，多數(shù)患者確診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。IMRT為治療NSCLC的重要方法，有利于精確控制放射劑量，減少對(duì)正常組織的損傷，降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及癌胚抗原等水平，縮小病灶[1-2]。ARP作為胸部腫瘤放射治療中常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～36%，是影響患者治療效果及預(yù)后的重要因素，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡，故對(duì)ARP相關(guān)誘發(fā)因素進(jìn)行探討，進(jìn)而指導(dǎo)臨床采取針對(duì)性預(yù)防措施以降低ARP的發(fā)生顯得尤為重要[3-4]。鑒于此，本研究將分析NSCLC患者IMRT后發(fā)生重度ARP的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月我院治療的NSCLC患者278例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②NSCLC經(jīng)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查確診，且均為Ⅲ期；③符合IMRT適應(yīng)證；④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；⑤至少存在1個(gè)客觀可測(cè)量病灶。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①放療前存在肺部感染或食管異?，F(xiàn)象；②肝、腎功能衰竭；③患有精神疾??；④存在根治性放療史。

1.3 方法

1.3.1 IMRT治療 278例患者均接受IMRT治療。患者進(jìn)行CT檢查，并于CT圖像上完成放療靶區(qū)的標(biāo)注，在肺組織窗標(biāo)明肺內(nèi)腫塊，在縱膈窗對(duì)正常器官、縱膈陽性淋巴結(jié)、縱膈內(nèi)腫塊進(jìn)行標(biāo)明，將肺部病灶及縱膈腫大淋巴結(jié)作為腫瘤靶區(qū)(GTV)，GTV外擴(kuò)5 mm，且包含轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)所在引流區(qū)為臨床靶區(qū)(CTV)，以CTV為基礎(chǔ)外擴(kuò)5 mm為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)，PTV單次劑量1.8～2.1 Gy，處方劑量50～63 Gy/25～30 f；正常器官限量：脊髓最高劑量<45 Gy；心臟V30<40%；食管V50<50%；肺V20<30%，V30<20%，V5平均劑量<15 Gy。

1.3.2 ARP診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)放射腫瘤治療協(xié)作組(RTOG)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估，放療90 d內(nèi)肺部出現(xiàn)急性損傷反應(yīng)，包括0～5級(jí)，其中≥2級(jí)即可判斷為ARP，≥3級(jí)即可判斷為重度ARP；依據(jù)病情嚴(yán)重程度將患者分為重度組、非重度組。

1.3.3 收集資料 收集2組年齡、性別、組織類型、是否合并慢阻肺、臨床分型、腫瘤分期、病變位置、劑量參數(shù)(V5、V20、V30)、總輻射劑量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ARP發(fā)生情況

278例NSCLC患者采用IMRT治療后發(fā)生ARP 85例，ARP發(fā)生率為30.58%(85/278)，其中重度26例、非重度59例。

2.2 重度ARP發(fā)生的單因素分析

重度組合并慢阻肺占比、年齡、V20及V30高于非重度組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；2組性別、組織類型、臨床分型、腫瘤分期、病變位置、V5及總輻射劑量方面對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 重度ARP發(fā)生的單因素分析(例，%)

2.3 重度ARP發(fā)生的多因素分析

采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并慢阻肺、年齡及V20、V30為導(dǎo)致NSCLC患者IMRT后發(fā)生重度ARP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 重度ARP發(fā)生的多因素分析

3 討論

晚期NSCLC患者的治療主要以放化療為主，IMRT作為先進(jìn)的放療技術(shù)，可對(duì)照射劑量進(jìn)行精確控制，減少對(duì)正常組織的損傷[6-7]。雖然IMRT治療NSCLC能夠減輕對(duì)正常組織的損傷，降低ARP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍有較高的ARP發(fā)生率，已成為IMRT主要的劑量限制因素。重度ARP患者由于肺部損傷嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)一系列非特異性呼吸道癥狀，若未能及時(shí)治療，會(huì)發(fā)展為不可逆放射性肺纖維化，誘發(fā)呼吸衰竭甚至死亡[8-9]。

朱成斌等[10]研究指出，對(duì)NSCLC患者采用IMRT治療中，應(yīng)該針對(duì)吸煙、肺功能較差及老年患者制定個(gè)體化的預(yù)防治療措施及放療方案，并對(duì)V20、V30劑量進(jìn)行設(shè)定，以取得合適的放療參數(shù)，最大限度減少ARP的發(fā)生。本研究分析NSCLC患者IMRT后發(fā)生重度ARP的影響因素，研究結(jié)果顯示，278例NSCLC患者采用IMRT治療后ARP發(fā)生85例，ARP發(fā)生率為30.58%(85/278)，其中重度26例，非重度59例；重度組合并慢阻肺占比、年齡、V20及V30高于非重度組，采用Logistic回歸分析分析顯示，合并慢阻肺、年齡及V20、V30為導(dǎo)致NSCLC患者IMRT后發(fā)生重度ARP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者免疫功能下降，全身臟器機(jī)能減退，機(jī)體基礎(chǔ)條件較差，故采用IMRT治療中需要強(qiáng)化對(duì)老年NSCLC患者ARP的預(yù)防工作[11]。放射線會(huì)導(dǎo)致機(jī)體巨噬細(xì)胞被激活，釋放炎癥因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，而肺組織作為并聯(lián)器官，IMRT治療中應(yīng)該對(duì)受照體積及受照劑量進(jìn)行控制，雙肺V20、V30較大時(shí)，會(huì)增加重度ARP發(fā)生情況，故臨床實(shí)際治療中應(yīng)盡量減小靶區(qū)體積[12]。慢阻肺發(fā)生率高且病程長(zhǎng)，慢阻肺患者機(jī)體炎癥反應(yīng)較為明顯，這會(huì)降低肺組織對(duì)放射線的耐受能力，加重肺損傷，故針對(duì)NSCLC合并慢阻肺患者在進(jìn)行IMRT治療時(shí)，首先應(yīng)該對(duì)慢阻肺病情進(jìn)行控制，以促使炎癥反應(yīng)得以減輕，減少重度ARP的發(fā)生。

綜上所述，年齡、合并慢阻肺及V20、V30為影響NSCLC患者IMRT后發(fā)生重度ARP的危險(xiǎn)因素，故針對(duì)合并慢阻肺及高齡患者應(yīng)該合理干預(yù)，并減小放療靶區(qū)體積，減少重度ARP的發(fā)生。