于 鵬 地力木熱提·艾買提 丁志翔 段紹斌

結(jié)腸癌是嚴(yán)重危害人類健康的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率居所有惡性腫瘤的前五位[1]，手術(shù)依然是目前根治結(jié)腸癌最重要的手段，隨著完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)理念的提出及廣泛應(yīng)用，結(jié)直腸惡性腫瘤的5年生存率得到了顯著提高[2]，然而，術(shù)后吻合口漏仍然是左半結(jié)腸癌根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者提出，對于左半結(jié)腸癌，術(shù)中根部結(jié)扎左結(jié)腸動脈(LCA)及乙狀結(jié)腸動脈第一、二支(SA1、SA2)，保留腸系膜下動靜脈(IMA、IMV)，能保證吻合的血供，減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險[3-4]，但可能會造成253組淋巴結(jié)清掃不徹底，增加術(shù)后復(fù)風(fēng)險，臨床上就是否保留IMA仍存在爭議[5-9]。本文探討保留IMA、IMV主干，同時清掃253組淋巴結(jié)對腹腔鏡下左半結(jié)腸根治術(shù)的近期療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85歲；②術(shù)前腸鏡病理檢查證實為結(jié)腸腺癌；③無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或年齡>85歲；②術(shù)前接受包括化療、放療等抗腫瘤治療；③術(shù)前有重要臟器侵犯；④嚴(yán)重的心、肺、腦等內(nèi)科疾??；⑤重度貧血及低蛋白血癥；⑥術(shù)前多次(≥3次)腹部手術(shù)史。

回顧性分析2019年8月至2021年2月就診于我科并接受腹腔鏡輔助下左半結(jié)腸切除術(shù)的74例患者的臨床資料，按IMA保留與否分為IMA保留組33例，IMA離斷組41例，其中男性37例，女性37例；年齡41～85歲，兩組在性別、年齡、BMI、腫瘤部位、TNM分期方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(例，%)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)晨給予清潔灌腸1次，術(shù)前晚給予口服腸道抗生素。

1.2.2 麻醉和體位 靜吸復(fù)合全麻，患者取仰臥人字位，頭低腳高15°，向右側(cè)傾斜10°，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于兩腿之間。

1.2.3 穿刺套管(Trocar)布局 臍下緣置入10 mm套管放入腹腔鏡，右鎖骨中線臍上4 cm和臍下6 cm分別放入5 mm和12 mm套管，左鎖骨中線對稱位各放置一5 mm套管。

1.2.4 手術(shù)步驟 IMA保留組手術(shù)步驟：①腹腔探查:進(jìn)一步確定腫瘤部位、有無外侵、與周圍臟器關(guān)系，依次探查肝臟、網(wǎng)膜、腹壁、盆腔等腹腔內(nèi)臟器有沒有種植轉(zhuǎn)移。②手術(shù)入路選擇由下向上，由內(nèi)向外的中間入路：將小腸推向右側(cè)，助手向左側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸，顯露系膜根部，辨認(rèn)腹主動脈分叉處，在直腸與乙狀結(jié)腸交界處右側(cè)系膜根部切開后腹膜，進(jìn)入Toldt間隙。沿著腹主動脈表面向上切開腹膜，直至顯露 IMA 根部，清掃253組淋巴結(jié)。繼續(xù)向左、向上拓展左側(cè)Toldt間隙，直至空腸起始部的左側(cè)和胰腺下緣，同時注意保護(hù)上腹下神經(jīng)叢及左側(cè)Gerota 筋的完整性，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管和性腺血管。③打開血管鞘，沿動脈從頭端向遠(yuǎn)端裸化動脈管壁，直至顯露左結(jié)腸動脈(LCA)根部及起源于 IMA 的乙狀結(jié)腸動脈(SA)。如為降結(jié)腸癌，則保留 IMA 主干及末支的 SA 和終末支的直腸上動脈(SRA)，如為降乙交界癌和乙狀結(jié)腸癌，則保留 IMA 主干和其終末支 SRA。④于IMA外側(cè)切開系膜，于胰腺下緣分離出腸系膜下靜脈(IMV)，由近及遠(yuǎn)裸化IMV，保留靜脈血管的手術(shù)方法同保留動脈。左結(jié)腸靜脈(LCV)均需要在其進(jìn)入 IMV 主干處切斷，降結(jié)腸癌則保留末支乙狀結(jié)腸靜脈(SV)和直腸上靜脈(SRV)，降乙交界處癌需在其根部切斷SV，只保留 SRV。⑤于左結(jié)腸旁溝處切開乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)腹膜、胃結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶。至此，左半結(jié)腸已經(jīng)全部游離。⑥取左側(cè)中上腹部輔助小切口，將左半結(jié)腸提出腹腔外進(jìn)行切除重建。IMA離斷組手術(shù)步驟：解剖IMA主干，清掃253組淋巴結(jié)，距根部0.5 cm離斷IMA主干，系膜游離及消化道重建步驟同IMA保留組。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察指標(biāo)包括IMA保留組和IMA離斷組術(shù)中(包括淋巴結(jié)清掃個數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量)及術(shù)后15天恢復(fù)情況(包括吻合口出血、腸梗阻、切口感染、腹腔感染、肺部感染、首次排氣時間、住院時間)。隨訪采用電話隨訪的方式，隨訪至發(fā)稿日期所有患者出院后均無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，定量資料滿足正態(tài)分布和方差齊采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不滿足采用中位數(shù)(Q25，Q75)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；定性資料采用百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況

74例患者均行腹腔鏡輔助下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無手術(shù)相關(guān)死亡病例，兩組患者在淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中出血量、首次排氣時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但I(xiàn)MA保留組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間要長于IMA離斷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況

74例患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏，33例IMA保留組患者有6例不同程度發(fā)生術(shù)后吻合口出血、肺部感染、炎性腸梗阻、切口感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%(6/33)，41例IMA離斷組患者有7例不同程度發(fā)生術(shù)后炎性腸梗阻、腹腔感染、肺部感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%(7/41)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所有術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)保守治療均痊愈出院，見表2。

表2 IMA保留組與IMA離斷組術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

隨著完整腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)理念的提出，結(jié)直腸癌的術(shù)后5年生存率得到了極大的提高，然后，術(shù)后吻合口漏仍然是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極大的影響著患者的生活質(zhì)量，一直以來是胃腸外科醫(yī)生“無法逾越的鴻溝”。術(shù)中吻合口張力、吻合口血供、結(jié)腸血管的保留與否、術(shù)中出血量≥400 ml等是導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏的重要因素[10-13]，左半結(jié)腸癌因腫瘤部位不同可分為脾區(qū)癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌，因腫瘤部位不同，主要支配血管及淋巴回流區(qū)域也不同，脾區(qū)腫瘤主要供血血管為中結(jié)腸動脈左支，降結(jié)腸癌主要供血血管為左結(jié)腸動脈，乙狀結(jié)腸動脈主要供血血管為乙狀結(jié)腸動脈，對于是否需行結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)清掃目前尚無統(tǒng)一定論，故本實驗在納入病例時將脾區(qū)結(jié)腸癌排除在外。在行左半結(jié)腸切除術(shù)于IMA根部結(jié)扎術(shù)后，若中結(jié)腸動脈缺如，左半結(jié)腸血供只能靠腸系膜上動脈的右半結(jié)腸血管“長途奔襲”來供應(yīng)，殘余遠(yuǎn)端腸管的血供來在于直腸中動脈及直腸下動脈的動脈供應(yīng)，另外，最下一條乙狀結(jié)腸動脈與直腸上動脈分支間也常缺少吻合，如最下乙狀結(jié)腸動脈受損，可能引起乙狀結(jié)腸下部缺血，Sudeck教授認(rèn)為，邊緣動脈的最低部分為最下的乙狀結(jié)腸動脈與上位分支相吻合，在最下乙狀結(jié)腸動脈起始點(diǎn)平面以上結(jié)扎腸系膜下動脈后，血液經(jīng)邊緣動脈建立側(cè)支循環(huán)途徑供應(yīng)直腸上緣，若在最下乙狀結(jié)腸動脈起點(diǎn)平面以下結(jié)扎，將會阻斷直腸上份的血液供給。從理論上講，保留腸系膜下動脈及直腸上動脈可以為吻合口提供充分的血流灌注，減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，但也有專家認(rèn)為，邊緣動脈吻合終止部位相當(dāng)分散，并不像Sudeck教授所指的那樣集中，在最下乙狀結(jié)腸動脈以下結(jié)扎，仍有良好的側(cè)支循環(huán)途徑。目前，對于左半結(jié)腸癌需常規(guī)行IMA根部淋巴結(jié)清掃已無爭議。清掃IMA根部淋巴結(jié)有高位結(jié)扎及低位結(jié)扎+高位清掃兩種方式：一種處理方式是離斷IMA，清掃253組淋巴結(jié)，另一種處理方式是保留IMA主干，于根部離斷左結(jié)腸動脈及1-2支乙狀結(jié)腸動脈，清掃253組淋巴結(jié)。這兩種方式被提出以來，在淋巴結(jié)清掃及術(shù)后安全性方面一直存在爭議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，離斷IMA主干可以更好地清掃253組淋巴結(jié)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[14],另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，保留IMA主干可以為吻合口提供豐富的血供，降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險[15],近幾年，國內(nèi)外學(xué)者又提出了IMA低位結(jié)扎伴高位淋巴結(jié)清掃技術(shù)(low inferior mesenteric artery ligation with D3 dissection，LLD3)[16-17]，理論上可以在保證遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)的同時，增加第三站淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，然而，其安全性有待臨床研究的證實。然而，CME理念提示需要在IMA高位結(jié)扎并清掃周圍淋巴結(jié)，IMA根部淋巴結(jié)陽性與患者的復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，多項證據(jù)顯示，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與未轉(zhuǎn)移患者的復(fù)發(fā)部位存在差異[18-20]。也有研究表明，IMA結(jié)扎位置的高低對淋巴結(jié)的清掃并無影響[21]，并且，國外一項納入214例試驗患者的研究結(jié)果顯示，IMA高位結(jié)扎患者術(shù)后尿儲留及性功能障礙的發(fā)生率明顯高于低位結(jié)扎患者[22]。結(jié)合本實驗結(jié)果，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏，可能與本實驗納入病例數(shù)有限有關(guān)，我們也認(rèn)為，結(jié)腸血供主要靠邊緣動脈弓供血，在腸系膜下動脈入盆之前均可結(jié)扎，但要根據(jù)吻合口斷端出血情況而定，若血流量明顯減少，則不宜做吻合，反之，若血流量變化不大，則可以做吻合。本實驗結(jié)果提示，IMA保留組與IMA離斷組患者在淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，沒有證據(jù)表明IMA離斷組在淋巴結(jié)清掃個數(shù)方面由于IMA保留組，故在臨床工作中，我們認(rèn)為，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，對于高齡、糖尿病、高血壓、具有動脈粥樣硬化病史等高危血栓形成因素的患者，可選擇保留IMA的左半結(jié)腸癌根治術(shù)。

足夠的吻合腸管長度也是保證吻合口無張力的前提。IMA的高位結(jié)扎勢必造成過多乙狀結(jié)腸的切除，甚至吻合口的張力不能得到保證，而被迫行結(jié)腸脾區(qū)的游離而延長手術(shù)時間甚至增加術(shù)中出血及中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險，指南上明確表示，切除>10 cm的近端腸管即可[23-26],IMA保留組可以保留更多地吻合腸管，從而可以減低吻合口的張力，減少吻合口漏的發(fā)生，然而，手術(shù)時間對于患者術(shù)后恢復(fù)同樣重要，尤其是高齡及伴有心肺疾病的患者，因為腸系膜下血管解剖及變異情況，導(dǎo)致手術(shù)難度加大，手術(shù)風(fēng)險提高及手術(shù)時間延長，可能會為手術(shù)的安全性帶來隱患。本實驗結(jié)果顯示，IMA離斷組的手術(shù)時間及住院時間要短于IMA離斷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因此，根部離斷IMA可以簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，避免意外出血及中轉(zhuǎn)開腹的概率，從而縮短手術(shù)及住院時間，具有臨床應(yīng)用價值。因此，我們的中心認(rèn)為，離斷腸系膜下動脈并不增加吻合口漏及出血的風(fēng)險，并且可以縮短手術(shù)時間，具有更短的學(xué)習(xí)曲線，方便臨床推廣。而對于高齡、糖尿病、高血壓、具有動脈粥樣硬化病史等高危術(shù)后吻合口漏發(fā)生概率的患者，可在有豐富腔鏡外科經(jīng)驗的前提下，選擇合適的病人適當(dāng)開展保留IMA的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)。