范海銀 張 瑾 嚴(yán)進錦 王武明 趙 龍 付洪帆

肺癌的發(fā)病率和病死率已在逐年上升，并已占據(jù)各類惡性腫瘤的首位[1]。中央型肺癌常累及葉支氣管開口、主支氣管、肺動脈等[2]。單純肺葉切除無法徹底切除腫瘤，而袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)可最大程度的切除腫瘤組織同時保留健康的肺組織[3]。由于中央型肺癌常累及肺門，解剖困難。而且采用胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)，手術(shù)更加復(fù)雜，僅少數(shù)醫(yī)療中心能常規(guī)開展此項技術(shù)，相關(guān)文獻報道少[4]。本研究總結(jié)我院2016年1月～2018年11月行胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)的15例中央型非小細胞肺癌的臨床資料，總結(jié)該手術(shù)的經(jīng)驗，優(yōu)化手術(shù)流程，并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年11月行胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)中央型肺癌患者的一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腫瘤位于支氣管開口，需要行袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)；②胸部增強CT示管腔內(nèi)腫瘤無明顯外侵，腫瘤直徑5 cm以下；③無明顯縱隔肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化者；④ 胸膜腔無廣泛粘連，適合胸腔鏡手術(shù)；⑤心肺肝腎功能無明顯異常及其他手術(shù)禁忌、頭顱CT、腹部超聲排外遠處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能衰竭的患者；②合并血小板或凝血因子缺乏的患者；③肺功能不全患者；④不同意接受胸腔鏡手術(shù)患者?？偣?5例患者完成胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)，單孔胸腔鏡5例，傳統(tǒng)3孔胸腔鏡10例，均為男性。中位年齡61歲(44～71歲)，主要癥狀為咳嗽咳痰，痰中帶血，部分有胸悶氣促、胸痛等癥狀。12例有吸煙史，2例合并肺結(jié)核，1例COPD，1例合并高血壓。右肺上葉6例，右肺下葉1例，左肺上葉5例，左肺下葉3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉采用全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位120°折刀位，患者手上抬，腋下墊高盡量打開肋間，健側(cè)單肺通氣。單孔法為腋中線第4肋間靠后約4 cm左右為主操作孔，不牽開肋骨，置入切口保護套擴大手術(shù)切口，扶鏡手鏡頭始終置于切口后緣，為主刀醫(yī)師留出操作空間。術(shù)者位于患者腹側(cè)，扶鏡手及一助位于患者背側(cè)。三孔法為腋中線第7或第8肋間作一長約1 cm切口為觀察孔，第4肋間腋前線作約3 cm切口為主操作孔，肩胛下線第6肋間作一長約2 cm切口為輔助操作孔。術(shù)者和扶鏡手位于患者腹側(cè)，一助位于患者背側(cè)。

1.3 手術(shù)流程

1.3.1 肺葉切除方式 傳統(tǒng)3孔法：采用傳統(tǒng)VATS肺葉切除的方法對肺門結(jié)構(gòu)進行解剖，由淺及深，充分游離暴露需吻合的支氣管，盡量采用"王氏"單向式及"鏤空法"進行動脈、靜脈、支氣管的解剖分離。用刀片經(jīng)主操作孔進入分別切開兩端支氣管，再用剪刀剪斷支氣管。主支氣管切緣平支氣管環(huán)離斷，遠端切緣切斷支氣管，可以盡可能的讓兩端支氣管大小接近。進行完整移除病肺，完成包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)清掃，注意支氣管同時處理支氣管動脈。用2根木絲線對兩端支氣管前后縫合，置于主、副操作孔進行牽拉已利于支氣管吻合時的暴露。單孔法：與傳統(tǒng)3孔肺葉切除區(qū)別不大，但是切緣牽引線于胸腔內(nèi)剪斷，用于吻合時牽拉，減少吻合時對支氣管切緣的鉗夾。

1.3.2 支氣管成形 傳統(tǒng)3孔胸腔鏡下吻合法：用腔鏡器械長持針器由主操作孔進入，以3-0 Prolene線(雙針)從膜部軟骨環(huán)縱隔側(cè)交界處開始進行連續(xù)縫合，縫線采用"外進外出"法進行吻合，吻合完第一針時，由一助把近心端縫針牽拉出胸腔置于后副操作孔，然后用另一端由后往前縫合。先吻合內(nèi)側(cè)壁，一助牽拉縫線，帶有張力牽拉，但不完全收緊。采用“順勢拔針法”保證拔針時持針器在縫線“順著縫線的方向”的下方接針，這樣縫線相對不容易纏繞。吻合至前側(cè)時拉緊縫線，查看吻合口情況。主要采用“上疏下密”吻合方法，盡量采用端端吻合法吻合。然后拉出副操作孔一端由后往前縫合支氣管外側(cè)壁，直至與縫線另一端匯合，吻合過程中注意避免縫線相互纏繞。匯合拉緊縫線后反向縫合一針，置縫線兩端位于支氣管同側(cè)。采用同側(cè)縫合線打結(jié)，減短縫線打結(jié)時距離，利于增強吻合線的張力。生理沖洗胸腔，鼓肺(氣道壓<30 cm H2O)查支氣管吻合口無漏氣，膨肺時先讓肺完全膨脹后，再萎陷后膨肺查看吻合口情況。止血后用生物膠及合成材料包裹吻合口。

單孔胸腔鏡下吻合法：用腔鏡器械長持針器以3-0 Prolene線(雙針)從縱膈側(cè)相對中間靠后的位置開始進行連續(xù)縫合。采用“螺旋法”進行縫合，即采用“內(nèi)進內(nèi)出”法進行縫合，第一針縫好之后。右側(cè)肺手術(shù)支氣管近端縫線的纏繞于方紗上用絲線或者皮筋固定后放置胸腔上縱膈。左側(cè)肺手術(shù)則把纏繞支氣管遠端縫線，這樣相對順手。然后由后往前吻合，采用“垂直旋轉(zhuǎn)縫針法”，縫合上切緣時，保持針與支氣管切緣垂直，然后旋轉(zhuǎn)持針器，這樣可以減少持針器對鏡頭視線的遮擋，縫針更精確。而兩端切緣時，我們應(yīng)用“釣魚縫法”，即持針器與縫針的方向一樣，縫合的時候可以往外拉或者往里刺，這樣可以減少對縫針角度的調(diào)整。吻合好內(nèi)側(cè)后拉緊，查看吻合情況。然后把胸腔的針拉出進行另一側(cè)縫合，這一針非常重要(往往忘記怎么吻合)，從下切緣由內(nèi)往外進行吻合。這樣調(diào)整后縫針都是順針的方向。拔針的時候要注意，需在縫線的后方拔針，往前縫合的時候需在縫線的前方拔針，全程縫線帶有張力，這樣可以減少縫線纏繞。匯合拉緊縫線后反向縫合一針，置縫線兩端位于支氣管同側(cè)。采用同側(cè)縫合線打結(jié)，減短縫線打結(jié)時距離，利于增強吻合線的張力。生理沖洗胸腔，鼓肺(氣道壓<30 cm H2O)查支氣管吻合口無漏氣，膨肺時先讓肺完全膨脹后，再萎陷后膨肺查看吻合口情況。止血后用生物膠及合成材料包裹吻合口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療，督促患者咳痰排痰。術(shù)后第1天行床旁胸片，如肺不張及時床旁支氣管鏡吸痰，定期復(fù)查血常規(guī)，出現(xiàn)發(fā)熱，血象持續(xù)增高及時更換抗生素。常規(guī)予以布地奈德及異丙托溴銨霧化，必要時予以白蛋白、血漿等支持治療。行胸片檢查肺復(fù)張良好、2次引流量少于200 ml、血象正常、感染控制，才考慮拔除胸腔引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間185～400 min，平均手術(shù)時間273.6 min。支氣管吻合時間75～180 min，平均131.3 min。術(shù)中出血量120～670 ml,平均出血量358.6 ml，術(shù)中未輸血，術(shù)中淋巴結(jié)清掃6站，均包含隆凸下淋巴結(jié)。術(shù)中有7例患者有胸膜腔粘連。術(shù)后引流時間8～26天，平均12.9天。術(shù)后住院時間12～28天，平均術(shù)后住院時間17.2天。1例(6.7%)患者術(shù)后持續(xù)漏氣，皮下氣腫，行支氣管鏡檢查吻合口愈合良好，予以胸腔閉式引流后痊愈。術(shù)后肺不張2例(13.3%)，予以床旁支氣管鏡吸痰后肺復(fù)張。術(shù)后肺部感染5例(33.3%)，更換抗生素后感染控制，術(shù)后譫妄1例(6.7%)，術(shù)后房顫1例(6.7%)，無圍手術(shù)期死亡及氣管切開患者。術(shù)后病理結(jié)果：鱗狀細胞癌11例(73.3%)，腺癌2例(13.3%)，腺鱗癌1例(6.7%)，肉瘤樣癌1例(6.7%)。術(shù)后分期ⅠA期3例(20%)，ⅠB期5例(33.3%)，ⅡA期3例(20%)，ⅢA期2例(13.3%)，ⅢB期2例(13.3%)。隨訪時間9～43個月。隨訪過程中5例死亡，10例存活。3例患者隨訪過程中出現(xiàn)支氣管狹窄，其中1例肺癌復(fù)發(fā)，1例為肉芽生長，1例為合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核予以冷凍治療及抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

自1947年，Prince Thomas實施了右肺上葉袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)后，該術(shù)已經(jīng)成為了胸外科肺癌手術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式[5，6]。Eichhorn等總結(jié)了開胸采用袖式切除支氣管成形術(shù)治療非小細胞肺癌能改善肺功能，且能取得與全肺切除術(shù)相當(dāng)?shù)倪h期療效[7,8]。對部分中央型非小細胞肺癌患者行袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)，能改善患者的生活質(zhì)量并能適度延遲患者生存期[9,10]。目前對于袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)，仍認為傳統(tǒng)開胸手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對胸壁及呼吸肌的破壞也增加了患者圍手術(shù)期的風(fēng)險[11]。

胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胸外科的常規(guī)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后近期生活質(zhì)量好等優(yōu)點，但胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)國內(nèi)外報道少，而且相對病例數(shù)不多[13]，主要原因是手術(shù)難度大，與胸腔鏡肺葉切除相比，需要實現(xiàn)胸腔鏡下支氣管吻合，要求首先需要有胸腔鏡肺葉切除手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗，并要求團隊經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線，第二，需要具有常規(guī)開胸袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)經(jīng)驗，有一定的支氣管成形等經(jīng)驗及縫合技巧，第三能夠熟練掌握胸腔鏡下持針縫合及打結(jié)技術(shù)，只有具備這些才可能成功實施胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)。

胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)多采用傳統(tǒng)3孔法，而我們經(jīng)驗采用傳統(tǒng)3孔法進行吻合時，吻合口的視野會被遮擋。何建行團隊對體位進行了改進，觀察孔上移到腋前線6-7肋間，主操作孔4-5肋間腋前線，副操作孔位于觀察孔同一肋間的腋后線，總結(jié)這個打孔方法可能對支氣管吻合時的暴露更好。單孔胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)自2013年Gonzalez首次報道以來[12]，很多中心也有相關(guān)經(jīng)驗報道[13]。我們經(jīng)驗認為單孔胸腔鏡視野暴露更充分，但是操作相對困難，通過我們總結(jié)胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)相關(guān)經(jīng)驗，手術(shù)時間可以接受，術(shù)后并發(fā)癥少，我們認為胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)是安全可行的。支氣管成形術(shù)是胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)最關(guān)鍵的步驟，需解決支氣管成形的問題：①支氣管吻合的角度多變；②三維操作吻合在顯示屏上是二維的，操作存在上的誤差；③吻合縫線相互纏繞，影響吻合進度。我們總結(jié)經(jīng)驗通過支氣管殘端牽引線、“釣魚縫法”、“螺旋縫法”等辦法，可解決患者支氣管吻合的角度問題。操作的誤差只有通過反復(fù)的練習(xí)，我們采用“垂直旋轉(zhuǎn)縫針法”可解決吻合的視線及操作誤差問題。縫線繞線是胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)的另一難點，我們采用“順勢拔針法”控制縫線時的進針及出針路線，可解決繞線的問題。但是我們在實踐操作中對比其他文獻，手術(shù)時間及吻合時間較長，可能與我們縫合時針距較密集有關(guān)，既往相關(guān)文獻鮮有提及胸腔鏡縫合時針距及邊距，需要自己摸索經(jīng)驗。我們吻合時相對密集，增加了吻合時間、手術(shù)時間及難度?？偨Y(jié)及結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗，吻合時針距膜部需相對密集，軟骨部可相對疏松，這樣可能會較少縫線進而減少吻合口的肉芽生長，減少支氣管吻合口狹窄的可能。吻合時邊距一般為0.5～1個軟骨環(huán)，這樣吻合時吻合口相對平整，但既往開胸支氣管吻合文獻經(jīng)驗，可采用套入式吻合法進行支氣管端端吻合的方法，以我們的經(jīng)驗，不管是套入式還是相對對齊的吻合方法都是可行的。

一般都是采用3-0prolene兩頭針進行支氣管吻合，也有專家應(yīng)用4-0prolene，主要的區(qū)別在于，3-0針縫線相對牢固，不易發(fā)生斷裂的現(xiàn)象。4-0針進行吻合時針相對小一些，吻合時出針相對方便，但是絲線的強度要小。多數(shù)研究采用連續(xù)吻合的方法，可以減少多次吻合的打結(jié)及剪線的操作，節(jié)約時間。有研究表明間斷和連續(xù)縫合的愈合、支氣管狹窄等無明顯差異。

總之，胸腔鏡袖式肺葉切除支氣管成形術(shù)是可行的，是部分中央型肺癌患者首先的手術(shù)方式。我們還需在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗和優(yōu)化手術(shù)流程。