劉延新 張偉 陳華夏

【摘要】目的 對燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科患者進行常見感染病原菌及常見抗菌藥物敏感性分析， 為燒傷及各種創(chuàng)面感染患者治療提供參考。方法 采集2019年3月至2021年3月燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科患者中創(chuàng)面分泌物標(biāo)本共310份。選用法國生物梅里埃 VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀及 VITEK MS 全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)進行病原微生物的鑒定， 采用紙片擴散法及儀器法對抗菌藥物敏感性進行檢測。使用 WHONET 5.6 軟件分析病原菌的耐藥性。結(jié)果 310份送檢標(biāo)本中，共檢出179例陽性標(biāo)本， 陽性率為57.74%。革蘭陽性菌84例，占陽性標(biāo)本數(shù)的46.93%，革蘭陰性菌91例，占陽性標(biāo)本數(shù)的50.84%，真菌4例，占陽性標(biāo)本數(shù)的2.23%。其中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌與大腸埃希菌為主， 革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。檢出的革蘭陰性菌中， 銅綠假單胞菌對黏菌素、多黏菌素B、阿米卡星抗菌藥物的敏感率> 80.40%;鮑曼不動桿菌對黏菌素、多黏菌素B、替加環(huán)素等抗菌藥物的敏感率> 96.70%;肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、多黏菌素B抗菌藥物的敏感率> 88.90%;大腸埃希菌對頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率> 92.90%。檢出的革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素抗菌藥物的敏感率可達100.00%。腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素抗菌藥物的敏感率亦達到100.00%。結(jié)論 燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科患者創(chuàng)面感染的病原體主要為革蘭陰性菌，對創(chuàng)面培養(yǎng)檢出的菌種對于抗菌藥物的敏感率不同，應(yīng)當(dāng)引起必要的關(guān)注。臨床醫(yī)師在治療感染時，選用抗菌藥物之前應(yīng)留取細菌培養(yǎng)標(biāo)本并正確送檢，依據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，及早以明確治療代替經(jīng)驗用藥，達到抑制耐藥菌株產(chǎn)生、提高抗菌藥物治療有效性的目的。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)面感染;病原菌;抗菌藥物;藥物敏感性;多重耐藥菌

【Abstract】Objective To analyze the sensitivity of common pathogens and common antibiotics in burn and wound repair surgery patients， aiming to provide reference for the prevention and treatment of burn and various wounds. Methods From March 2019 to March 2021， 310 bacterial culture specimens of wound secretion from burn and wound repair surgery patients with suspected wound infection were collected. VITEK 2 compact automatic bacterial identification instrument and VITEK MS automatic rapid microbial mass spectrometry detection system were used for pathogen identification. Disk diffusion method and instrumental method were employed to detect the antimicrobial susceptibility. The drug resistance of pathogens was analyzed by WHONET 5.6 software. Results Among 310 samples， 179 positive samples were detected， with a positive rate of 57.74%， 84 cases of Gram-positive bacteria， accounting for 46.93%， 91 cases of Gram-negative bacteria， accounting for 50.84% and 4 cases of fungi， accounting for 2.23%. Among them， Gram-negative bacteria were Pseudomonas aeruginosa （PAE）， Acinetobacter baumannii （ABA）， Klebsiella pneumoniae （KPN） and Escherichia coli （ECO）. Staphylococcus aureus （SAU） was the main Gram-positive bacteria. Among the detected Gram-negative bacteria， the sensitivity rate of PAE to polymyxin B， myxin and amikacin was more than 80.40%. The sensitivity rate of ABA to myxin， polymyxin B and tegacyclin exceeded 96.70%. The sensitivity rate of KPN to tegacyclin and polymyxin B antibiotics was higher than 88.90%. The sensitivity rate of ECO to cefotetan， amikacin， piperacillin/tazobactam and carbapenem antibiotics was >92.90%. Among the detected Gram-positive bacteria， the sensitivity of SAU to linezolid， vancomycin and tetracycline was up to 100.00%， and that of Enterococcus to tetracycline， vancomycin and linezolid was also 100.00%. Conclusions Gram-negative bacteria are the main pathogens in patients with wound infection from Department of Burn and Wound Repair Surgery. Antibiotic susceptibility rate of these bacteria were different. Necessary attention should be paid to these pathogens. During the treatment of infection， clinicians should cultivate and prepare bacterial specimens for accurate examination before selecting antibiotics. According to the results of drug sensitivity， they should choose proper antibiotics， and adopt definite treatment instead of empirical medication as early as possible， aiming to inhibit the generation of drug-resistant strains and improve the effectiveness of antibiotic treatment.

【Key words】Wound infection; Pathogenic bacteria; Antibacterial drug; Drug susceptibility; Multidrug-resistant bacteria

燒傷及各種創(chuàng)面患者因皮膚屏障受損，防御屏障遭到破壞，免疫系統(tǒng)功能降低，大量壞死組織存在，外界及自身病原體的侵襲而極易造成感染;另外，多重耐藥菌感染較之前有所增多，對患者創(chuàng)面的愈合造成了嚴(yán)重威脅[1]。據(jù)先前研究顯示，感染是導(dǎo)致創(chuàng)面難愈乃至惡化的重要原因，是MODS最多見的始動因素或潛在因素，是造成燒傷患者死亡的重要原因，使用抗菌藥物治療是臨床上最常用的措施[2]。臨床治療病原菌感染患者時，由于普遍使用抗菌藥物，使病原菌耐藥性不斷增強，從而嚴(yán)重影響抗感染治療效果。因此本研究采集2019年3月至2021年3月山東省立醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科送檢的創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，并開展病原菌鑒定及抗菌藥物敏感性分析，旨為治療燒傷及創(chuàng)面病原菌感染患者在抗菌藥物的合理選用及提高抗菌藥物臨床療效、改善患者生命質(zhì)量上提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、菌株及標(biāo)本來源

采集2019年3月至2021年3月在我院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)樣本共計310份送檢。標(biāo)本來源主要包括裸露創(chuàng)面的分泌物，竇道深部的分泌物及尚未破潰的膿腫等。

二、儀器與試劑

選用法國生物梅里埃 VITEK 2 compact 全自動微生物鑒定儀及VITEK MS 全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)進行病原微生物的鑒定。采用VITEK 2 compact藥敏儀聯(lián)合英國Oxoid 公司M-H瓊脂培養(yǎng)基及藥物敏感試驗（藥敏）紙片檢測抗菌藥物敏感性。

三、研究方法

采集感染創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)標(biāo)本時，選用臨床常用方法采集患者創(chuàng)面組織及分泌物送檢。采集的病原菌標(biāo)本應(yīng)避免接觸皮膚表皮正常菌群及創(chuàng)面定植菌株，以免影響送檢病原菌標(biāo)本檢測結(jié)果的真實性。采集分泌物標(biāo)本時，先用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后用轉(zhuǎn)運拭子采集創(chuàng)面分泌物，必要時可重復(fù)采集;采集未潰破的膿腫標(biāo)本時，先用安爾碘、碘伏或醫(yī)用酒精消毒膿腫部位，再使用注射器抽取膿液送檢;采集組織標(biāo)本時，應(yīng)當(dāng)在麻醉滿意后切取有明顯感染征象的壞死組織送檢?？咕幟舻臏y定選用紙片擴散法及儀器法，按臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2019與2020年版標(biāo)準(zhǔn)進行評價[3-4]。使用細菌耐藥檢測網(wǎng) WHONET 5.6 軟件對病原菌的藥敏進行分析。在數(shù)據(jù)分析過程中，同一患者同一種標(biāo)本類型只保留第一次分離株結(jié)果。

結(jié)果

一、病原菌構(gòu)成比

310份送檢創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)標(biāo)本中，共檢出179例陽性標(biāo)本，陽性率為57.74%。革蘭陰性菌91例，占陽性標(biāo)本數(shù)的50.84%，革蘭陽性菌84例，占陽性標(biāo)本數(shù)的46.93%，真菌4例，占陽性標(biāo)本數(shù)的2.23%。其中數(shù)量最多的為金黃色葡萄球菌，其次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、屎腸球菌及其他菌株如糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)氣腸桿菌、嗜水氣單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌等，見圖1。

二、感染的腸桿菌屬病原菌對主要抗菌藥物的敏感率

大腸埃希菌對厄他培南、亞胺培南及美羅培南的敏感率高達100.0%;對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率達到92.90%;對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為71.40%，見表1。肺炎克雷伯菌對厄他培南的敏感率為66.70%，對阿米卡星的敏感率61.90%，見表2。

三、感染的非發(fā)酵菌對主要抗菌藥物的敏感率

銅綠假單胞菌對黏菌素、多黏菌素B、阿米卡星抗菌藥物的敏感率> 80.4%;對頭孢吡肟的敏感率為65.20%;對亞胺培南、美羅培南的敏感率均為60.90%;而對哌拉西林/他唑巴坦的敏感率為55.80%;對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為50.00%，見表3。鮑曼不動桿菌對黏菌素、多黏菌素B、替加環(huán)素的敏感率>96.70%，對米諾環(huán)素的敏感率為36.80%;對左氧氟沙星及亞胺培南的敏感率均低至25.60%;對頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，其敏感率為0.00%，見表4。

四、感染的革蘭陽性球菌對主要抗菌藥物的敏感率

金黃色葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素及替加環(huán)素等抗生素的敏感率高達100.00%;對奎奴普丁/達福普汀的敏感率也達到75.00%，見表5。腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率均高達100.00%，見表6。

五、真菌對主要抗菌藥物的敏感率

本研究共檢出熱帶念珠菌及白假絲酵母各2株，熱帶念珠菌對氟尿嘧啶、兩性霉素B、卡泊芬凈及伏立康唑的敏感率高達100%，而對伊曲康唑、氟康唑的敏感率則僅有50.00%;白假絲酵母的藥敏結(jié)果與熱帶念珠菌類似，對氟尿嘧啶、兩性霉素B、卡泊芬凈及伏立康唑的敏感率較高，對伊曲康唑、氟康唑的敏感率則較低，見表7。

六、多重耐藥菌

碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌檢出10株，占41.67%（10/24）;碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌檢出1株;而碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌檢出14株，占87.50%（14/16）;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出34株，占44.16%（34/77）。

討論

創(chuàng)面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外傷、溫度、化學(xué)物質(zhì)以及機體內(nèi)在因素等作用下所導(dǎo)致的，同時伴有皮膚完整性的破壞及一定量正常組織的丟失，皮膚防御屏障受損，創(chuàng)面遭受細菌感染的概率隨之增加。而創(chuàng)面感染后如未能得到有效控制，繼而導(dǎo)致的敗血癥是創(chuàng)面患者死亡的主要原因之一[5]。

本研究所檢出的病原菌中，檢出的革蘭陽性菌中占比最大的為金黃色葡萄球菌，其次為腸球菌。其中，MRSA在感染金黃色葡萄球菌的送檢標(biāo)本中占44.16%[6]。MRSA的耐藥性通過生成新的青霉素結(jié)合蛋白2a，降低對β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的親和力表達其耐藥性[7]。因此，MRSA對青霉素類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物及頭孢類抗菌藥物的耐藥性均較高。進一步的藥敏試驗表明，利奈唑胺、萬古霉素及替加環(huán)素對以上球菌感染均有較好的療效。此外，腸球菌對于奎奴普丁/達福普汀的敏感率也較高。青霉素、氨芐西林和高濃度慶大霉素也可作為治療腸球菌感染治療的備用選項。

革蘭陰性菌通過以下5種機制表達其耐藥性，即降低外膜的通透性、主動外排機制的過表達、產(chǎn)生多種滅活酶、生物被膜形成、作用靶位改變等[8]。本研究檢出革蘭陰性菌中占比最大的為銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌可大量定植在患者皮膚、呼吸道及腸道，并可廣泛依附于醫(yī)療器械，患者免疫系統(tǒng)功能低下時可引起感染。燒傷及慢性創(chuàng)面患者抵抗力下降，部分還伴隨嚴(yán)重的臟器功能損傷;氣管切開、插管，導(dǎo)尿管置入和住院時間延長都會增加患者的感染風(fēng)險。銅綠假單胞菌可以分泌血供通透因子、溶血素或生成各種酶，以增強其耐藥性。本研究檢出銅綠假單胞菌對黏菌素、多黏菌素B、阿米卡星、頭孢吡肟的敏感率較高，對亞胺培南和美羅培南的敏感率則低于之前報道的水平[9]。此外，共檢出對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌10株，占41.67%。各種創(chuàng)面患者感染的銅綠假單胞菌對臨床上常用的抗菌藥物敏感率較低，影響臨床治療效果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物治療方案。鮑曼不動桿菌多見于免疫力低下的大面積危重?zé)齻颊?。本研究檢出碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌14株，占87.50%。在耐藥機制上，鮑曼不動桿菌與銅綠假單胞菌有較多的相似之處，且耐藥性強于銅綠假單胞菌，隨著其感染率的不斷增加，給臨床治療帶來較大困難[10-11]。因鮑曼不動桿菌對臨床常用的抗菌藥物普遍耐藥，應(yīng)積極采取徹底清創(chuàng)、使用含銀敷料等措施控制其感染[12]。肺炎克雷伯菌感染是引起患者創(chuàng)面感染最常見的原因之一，因該菌種具有莢膜結(jié)構(gòu)，對外界抵抗力較強，且易發(fā)生變異，可呈克隆性播散，其所攜帶的耐藥基因又能在不同菌種間水平傳播，從而導(dǎo)致其耐藥性較強[13]。治療肺炎克雷伯菌引起的感染，可選用較敏感的替加環(huán)素或多黏菌素B，因替加環(huán)素的毒副作用，兒童及孕產(chǎn)婦慎用。肺炎克雷伯菌對呋喃妥因、阿莫西林克拉維酸鉀及米諾環(huán)素的耐藥率均較高，且天然耐藥于一代喹諾酮類抗菌藥物及一代、二代頭孢類抗菌藥物，對頭霉素類和碳青霉烯類抗菌藥物也表現(xiàn)出耐藥性，均不宜選用[9]。大腸埃希菌的高耐藥率主要是由于基因突變引起的酶空間構(gòu)象的改變，使其不能與抗菌藥物穩(wěn)定結(jié)合[5]。患者感染大腸埃希菌選用厄他培南、亞胺培南及美羅培南抗菌藥物，敏感率均較高;也可選用阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢替坦等。部分患者存在肝、腎等多器官功能衰竭，應(yīng)慎重選擇阿米卡星等氨基糖苷類藥物。

由于廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑被廣泛應(yīng)用，燒傷及各種創(chuàng)面患者感染真菌的概率增加[14]。本研究檢出的真菌主要是熱帶念珠菌、白假絲酵母，檢出率低于先前的報道，差異可能由于區(qū)域、外界環(huán)境條件、治療方案及患者身體狀況等因素影響導(dǎo)致[15]。熱帶念珠菌和白假絲酵母對氟尿嘧啶敏感， 其作用機制是抑制真菌核酸的合成，因此，臨床上單獨使用氟尿嘧啶易誘導(dǎo)真菌對其產(chǎn)生耐藥性，故應(yīng)對真菌感染時常與其他抗真菌藥物聯(lián)用;也可選用兩性霉素B、卡泊芬凈及伏立康唑等抗感染治療;而對伊曲康唑、氟康唑的敏感率則相對較低，考慮因氟康唑價格較低且使用方法簡單，臨床治療應(yīng)用較廣，導(dǎo)致其耐藥率有所增加;也可能與檢出樣本量較少有關(guān)。若患者的培養(yǎng)標(biāo)本中檢出真菌菌株，并出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，應(yīng)立即依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取敏感藥物進行治療[16]。

綜上所述，本研究檢出燒傷及各種創(chuàng)面患者感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，且多種病原菌對臨床治療上的常見抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥性，為臨床用藥提供一定的參考。此外，在治療創(chuàng)面及全身感染時，及時準(zhǔn)確送檢病原菌標(biāo)本，依照藥敏結(jié)果選用合適的抗菌藥物，同時應(yīng)做好耐藥性監(jiān)測，對治療創(chuàng)面感染、抑制耐藥菌株產(chǎn)生及提高療效具有積極意義。

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（收稿日期：2021-07-26）

（本文編輯：楊江瑜）