吳小莉, 王 波, 胡昔奇, 夏 鷹

(海南省海口市人民醫(yī)院, 1. 手術室, 2. 神經外科, 海南 海口, 570208)

腦積水是因腦脊液分泌過多或(和)循環(huán)、吸收障礙導致顱內腦脊液量增加，繼而導致腦室系統(tǒng)或(和)蛛網膜下腔病理性擴大，是腦出血、腦腫瘤、顱內感染和顱腦外傷最常見的并發(fā)癥。研究[1-2]表明，腦外傷后腦積水的發(fā)生率為1.3%～8.0%, 蛛網膜下腔出血后腦積水的發(fā)生率約為20.0%。腦室-腹腔分流術在腦積水治療中廣泛應用，能顯著降低患者顱內壓，減輕腦室系統(tǒng)擴張，降低患者病死率[3-4], 但患者術后并發(fā)癥較多，其中顱內感染是最常見的并發(fā)癥，可影響患者預后，甚至危及生命[5]。因此，預防腦室-腹腔分流術的術后感染極為重要。本研究分析“四洗法”消毒對預防腦室-腹腔分流術后顱內感染的影響，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取單中心、回顧性的研究設計，收集?？谑腥嗣襻t(yī)院神經外科病房2011年6月—2021年6月210例腦積水行腦室-腹腔分流術患者的臨床資料。2011年6月—2016年6月納入患者113例，設為對照組; 2016年7月—2021年6月納入患者97例，設為觀察組。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準: ① 患者年齡≥18歲，性別不限; ② 根據臨床癥狀、影像學表現(xiàn)診斷為腦積水者，經評估后需行腦室-腹腔分流手術; ③ 臨床資料完整者。排除標準: ① 存在嚴重的心、肝、腎、肺部疾病及血液系統(tǒng)疾病者; ② 存在凝血機制異常或6個月內行溶栓治療、抗凝劑或血小板抑制劑治療及血友病患者; ③ 6個月內曾發(fā)生過中樞系統(tǒng)感染者; ④ 免疫功能低下患者。

1.2 方法

觀察組采用“四洗法”消毒: 術前1 d使用理發(fā)器備皮，毛囊不剔除，用肥皂水將毛囊清洗干凈稱為“一洗”; 入手術室前使用備皮刀將毛囊剔除并使用75%醫(yī)用酒精消毒皮膚稱為“二洗”; 標記手術切口并進入手術室后，手術傷口使用碘酒消毒后再使用酒精脫碘稱為“三洗”; 手術開始前使用稀碘伏沖洗傷口稱為“四洗”。對照組采用常規(guī)備皮消毒: 術前1 d備皮，并將毛囊剔除后洗干凈，次日標記切口線，常規(guī)消毒手術。

顱內感染: 術后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、體溫升高及腦膜刺激征等可疑的顱內感染癥狀，行腰椎穿刺術并取腦脊液行常規(guī)、生化、培養(yǎng)檢查。病原學診斷: 腦脊液細菌培養(yǎng)陽性者。臨床診斷: ① 腦脊液常規(guī)檢查示白細胞明顯增多(>100×106/L)、葡萄糖降低(<2.5 mmol/L)、蛋白升高(>0.45 g/L); ② 發(fā)熱(體溫超過38.0 ℃); ③ 血白細胞>10×109/L, 中性粒細胞百分比>75%; ④ 腦膜刺激征陽性。滿足①且含②、③、④中任意1項者考慮顱內感染。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組患者一般資料及感染發(fā)生情況比較

對照組中男74例，女39例，年齡22～70 歲，平均(49.72±10.51)歲; 特發(fā)性腦積水26例，自發(fā)性蛛網膜下腔出血術后腦積水24例，外傷相關性腦積水60例，梗阻性腦積水3例; 17例患者發(fā)生感染，感染發(fā)生率為15.0%。觀察組中男69例，女28例，年齡25～75歲，平均(50.62±12.05)歲; 特發(fā)性腦積水20例，自發(fā)性蛛網膜下腔出血術后腦積水21例，外傷相關性腦積水52例，梗阻性腦積水4例; 6例患者發(fā)生感染，感染發(fā)生率為6.2%。

對照組17例發(fā)生感染的病例中，培養(yǎng)出的致病菌包括表皮葡萄球菌6例(35.3%), 金黃色葡萄球菌3例(17.6%), 其他細菌3例(17.6%), 5例未培養(yǎng)出細菌。觀察組6例發(fā)生感染的病例中，培養(yǎng)出的致病菌包括表皮葡萄球菌2例(33.3%), 金黃色葡萄球菌1例(16.7%), 其他細菌1例(16.7%), 2例未培養(yǎng)出細菌。

2.2 “四洗法”消毒的效果

觀察組患者住院時間、住院費用分別為(15.1±4.2) d、(48 408.0±3 682.0)元人民幣，短于、低于對照組的(17.2±4.1) d、(54 798.0±3 657.0)元人民幣，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 單因素分析

單因素分析結果顯示，“四洗法”消毒使用情況、腦積水嚴重程度、手術時間是發(fā)生顱內感染的影響因素(P<0.05), 見表1。

表1 腦室-腹腔分流術后顱內感染危險因素的單因素分析

3 討 論

腦室-腹腔分流術是治療腦積水最常用的方法之一[6], 術后主要因引流管堵塞和感染導致手術失敗，而感染是引流管堵塞的主要原因。研究[7]表明，腦室-腹腔分流術后患者發(fā)生顱內感染的病死率是未發(fā)生顱內感染患者的2倍，這是因為腦室-腹腔分流術是異物植入手術，相較于其他手術的感染概率會明顯增高。臨床研究[8]表明，接觸性污染是分流術后感染的最主要因素，而腦室-腹腔分流術后培養(yǎng)出的致病菌主要是皮膚上常駐細菌[9-10], 如表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，還有少部分革蘭陰性菌感染，可能與逆行性腹腔感染有關。本研究采用“四洗法”消毒，在術前進行毛囊備皮，而后立即消毒，能減少頭皮滋生的細菌，有效抑制表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌的生長，從而降低術后發(fā)生感染的概率。

研究[11]表明梗阻引起的腦積水感染率顯著高于非梗阻性腦積水感染率，術前不同類型和病因的腦積水與術后感染有顯著相關性。本研究中，在行腦室-腹腔分流術后，重度腦積水患者發(fā)生顱內感染的概率較輕中度腦積水患者更高。但本研究中不同病因腦積水患者術后顱內感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 這可能與本研究病例數(shù)少、病例代表性差有關。研究[12-13]表明開顱手術時間越長，發(fā)生顱內感染的概率越高。本研究結果表明，在腦室-腹腔分流手術中，手術時間>1 h是導致圍術期感染的重要危險因素之一，手術時間越長提示發(fā)生感染的概率越大。分析原因為: 手術傷口，腦室-腹腔分流管暴露在空氣中的時間延長，手術切口周圍皮膚細菌及空氣中細菌遷移入術區(qū)或黏附在分流管上，這些因素均可導致術后感染的發(fā)生。“四洗法”消毒會在手術前使用稀碘伏沖洗暴露的皮瓣及手術術野，這樣可降低因手術時間延長所致皮膚周圍細菌遷移而感染的風險。

綜上所述，“四洗法”消毒可降低腦積水患者腦室-腹腔分流術后顱內感染的發(fā)生率，改善患者預后，縮短患者術后住院時間，降低并發(fā)癥相關的病死率，減輕患者的經濟負擔?！八南捶ā毕具M一步規(guī)范了對手術前皮膚準備及手術區(qū)域的消毒管理，在一定程度上降低了院內感染發(fā)生率。本研究后續(xù)將使用不同類型消毒劑進行“四洗法”消毒，評估各種消毒劑對皮膚常駐細菌、暫居菌的抑制作用，進而優(yōu)化“四洗法”消毒的內容與步驟。