張 穎, 劉海英, 孫琳林, 陳瑞林

(1. 牡丹江醫(yī)學(xué)院, 黑龍江 牡丹江, 157011;2. 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 老年病科, 黑龍江 牡丹江, 157011)

功能性消化不良(FD)是指由胃和十二指腸功能紊亂引起的餐后飽脹感、早飽、中上部腹痛及中上部腹燒灼感等癥狀而無(wú)器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，是臨床上最常見(jiàn)的功能性胃腸疾病[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查研究[3-4]表明，歐洲國(guó)家FD的發(fā)病率為20%～40%, 亞洲國(guó)家為8%～23%, 而中國(guó)約53%的FD患者則集中在消化科門診中, FD已成為影響人們生活質(zhì)量的重要疾病之一。依據(jù)羅馬IV分類標(biāo)準(zhǔn), FD可分為上腹痛綜合征(EPS)型、餐后不適綜合征(PDS)型以及重疊型(EPS+PDS型)[5]等不同亞型。隨著生理-心理-社會(huì)模式機(jī)制的提出，精神心理因素與FD的關(guān)系也愈發(fā)受到重視。目前, FD病因仍不明確，但從其病因及發(fā)病機(jī)制的角度來(lái)看, FD發(fā)病與精神心理因素相關(guān)。胃腸道動(dòng)力障礙、幽門螺旋桿菌感染、腦腸軸功能紊亂、內(nèi)臟高敏感性、精神心理等多種因素可能是FD的病因及發(fā)病機(jī)制[6], 但是精神心理因素本身也可能會(huì)引起胃高敏感性、影響自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、導(dǎo)致腦腸肽分泌失調(diào)等問(wèn)題，從而影響FD的發(fā)病。本研究對(duì)精神心理因素干預(yù)FD的療效研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 精神心理因素是FD發(fā)病的重要因素

精神心理因素可能與FD的發(fā)病相關(guān)，異常的精神心理狀態(tài)與疾病相互作用而影響人體腦腸軸調(diào)節(jié)功能。由于FD具有病情反復(fù)、治愈難度大、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，在長(zhǎng)期的病痛折磨下，不但會(huì)損害患者身體健康，還會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁、恐懼、不安等不良情緒，而焦慮和抑郁在FD患者中更為常見(jiàn)[7-8], 這會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，加重疾病程度，疾病發(fā)展又會(huì)加重負(fù)面情緒，從而形成惡性循環(huán)[9]。謝婷等[10]研究表明FD患者多存在焦慮、抑郁情緒，廣泛性焦慮量表(GAD-2)能更好地評(píng)估FD合并焦慮的狀態(tài)，提高臨床上對(duì)FD合并精神心理異常的診斷，因此FD發(fā)病可能與異常的精神心理因素有關(guān)。相關(guān)研究[11]表明FD與睡眠障礙和精神心理因素有關(guān)，實(shí)施相關(guān)干預(yù)治療可能有助于減輕FD的臨床癥狀。

2 精神心理因素與FD相關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制的關(guān)系

2.1 精神心理因素可能是造成內(nèi)臟高敏感性的一個(gè)主要原因

精神心理因素影響容易使人的精神處于過(guò)于緊繃的狀態(tài)，從而會(huì)影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道功能的正常調(diào)節(jié)，使內(nèi)臟敏感性增高。研究[12]表明35%～50%FD患者有內(nèi)臟高敏性的表現(xiàn)，且胃腸道中5-羥色胺會(huì)使內(nèi)臟敏感性增加，故提示FD與內(nèi)臟高敏感性相關(guān)。近些年研究[13]表明，精神心理障礙的FD患者產(chǎn)生餐后上腹部飽脹或疼痛、早飽及噯氣等癥狀可能與其胃高敏感性導(dǎo)致的內(nèi)臟痛覺(jué)閾值降低有關(guān)。馬成艷[14]在研究中通過(guò)水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)和胃排空試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，精神心理障礙會(huì)使FD患者的水負(fù)荷量降低，胃擴(kuò)張刺激的敏感性增加。STEINSVIK E K等[15]通過(guò)對(duì)FD患者進(jìn)行超聲膳食調(diào)節(jié)試驗(yàn)和艾森克人格問(wèn)卷(EPQ)問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，空腹?fàn)顟B(tài)下患者的上腹疼痛、飽脹和上消化道不適的癥狀與內(nèi)臟敏感性指數(shù)和EPQ-N呈正相關(guān)，不適感和疼痛與空腹?fàn)顟B(tài)下胃腸特異性焦慮和神經(jīng)質(zhì)相關(guān)。

2.2 精神心理因素可能是影響自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的一個(gè)主要因素

自主神經(jīng)系統(tǒng)的中樞調(diào)節(jié)改變是腦腸軸中的重要載體，也在精神心理因素刺激胃腸道功能中起到一定的作用[16]。精神心理障礙會(huì)影響機(jī)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而使其發(fā)生紊亂，導(dǎo)致胃腸道黏膜屏障損壞，且打破了大腦邊緣系統(tǒng)與下丘腦的平衡，迷走神經(jīng)張力和環(huán)形肌收縮力發(fā)生改變，胃腸道功能發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)上腹疼痛、腹脹等不適表現(xiàn)[17]。吳改玲等[18]通過(guò)對(duì)焦慮、抑郁的FD患者和健康人使用Ewing法進(jìn)行自主神經(jīng)功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)FD會(huì)導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)功能發(fā)生異常，以副交感神經(jīng)為主的深呼吸誘導(dǎo)心率變異明顯降低，說(shuō)明FD伴抑郁、焦慮易出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。張曉光等[19]通過(guò)24 h心率變異性分析發(fā)現(xiàn)，有軀體化障礙或焦慮的FD患者的高頻(HF)、低頻(LF)值顯著增高，提示迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)可能與精神心理因素和FD的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

2.3 精神心理因素可能是造成腦腸肽分泌失調(diào)的一個(gè)重要因素

腦腸肽是腦腸軸靶向作用中必不可少的因子，是主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)及胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞中的多肽類物質(zhì)，在腦腸軸的各環(huán)節(jié)中都發(fā)揮調(diào)控作用，與FD相關(guān)的腦腸肽有很多，如胃動(dòng)素、胃泌素、胃促生長(zhǎng)素、血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素、5-羥色胺等，腦腸肽分泌紊亂會(huì)影響胃腸道的平衡，調(diào)控相關(guān)腦腸肽水平變化，從而導(dǎo)致FD發(fā)生[20]。精神心理因素會(huì)影響機(jī)體腦腸軸調(diào)節(jié)功能，從而影響腦腸肽的分泌。在緊張、焦慮等精神心理的影響下，通過(guò)腦腸軸作用刺激迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)分泌胃泌素，影響胃腸分泌、蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致FD[21]。5-羥色胺是廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道中的一種神經(jīng)遞質(zhì)，陳雄[22]研究表明5-羥色胺與患者焦慮、失眠等癥狀呈負(fù)相關(guān)，其水平升高會(huì)緩解焦慮等情緒。巫華美等[23]通過(guò)抑郁程度評(píng)分和酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)伴輕中度抑郁的FD患者血漿及胃黏膜中的5-羥色胺的含量與抑郁程度呈正相關(guān)，在精神因素影響時(shí)，機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)發(fā)生異常，5-羥色胺在發(fā)病過(guò)程中起著重要的作用，故臨床上或可通過(guò)檢測(cè)其含量來(lái)評(píng)估焦慮、抑郁程度，并通過(guò)調(diào)控其含量來(lái)緩解FD的不適癥狀。因此，精神心理因素可通過(guò)腦腸軸介導(dǎo)使腦腸肽分泌失調(diào)，從而使胃腸感覺(jué)、動(dòng)力和神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生障礙，進(jìn)而導(dǎo)致FD的發(fā)生。

3 精神心理因素干預(yù)FD的療法

3.1 心理干預(yù)治療FD

心理干預(yù)是應(yīng)用心理因素影響病理過(guò)程以達(dá)到緩解和消除患者異常精神情緒和行為的方法，主要包括認(rèn)知行為療法、動(dòng)力心理治療、催眠療法、松弛療法、生物反饋治療等。KABEER K K等[24]研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)干預(yù)治療可改善FD消化道癥狀。莊建笑[25]采用心理干預(yù)聯(lián)合身體運(yùn)動(dòng)干預(yù)及微信聊天放松療法治療FD患者，結(jié)果顯示患者焦慮、抑郁情緒有所好轉(zhuǎn)，上腹痛、早飽感、上腹燒灼感等癥狀也有所緩解，說(shuō)明干預(yù)療法不僅能改善FD患者精神狀態(tài)，還能緩解胃腸道癥狀。陳素玲等[26]也通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)治療FD獲得相似結(jié)論。但WANG Y P等[27]最新研究表明，盡管有許多積極的結(jié)果表明心理干預(yù)對(duì)FD的療效較好，但現(xiàn)階段心理干預(yù)治療FD還未得到明確的支持，故臨床上未廣泛應(yīng)用，心理干預(yù)還未能廣泛用于治療FD。

3.2 藥物治療FD

研究[28]表明小劑量抗抑郁藥物治療FD是一種有效且耐受性較好的治療選擇，可有效改善和緩解FD癥狀，且安全性較好。既往Meta分析[29]結(jié)果顯示，雖然目前臨床上針對(duì)FD的治療并無(wú)明確的用藥方案，但在常規(guī)藥物治療的同時(shí)聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物治療可顯著提高臨床治療有效率，改善患者的生活質(zhì)量。

3.2.1 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)可用于FD治療: SSRIs可阻斷再攝取腦內(nèi)的5-羥色胺，改善FD患者伴隨的精神癥狀，也可通過(guò)降低5-羥色胺的含量來(lái)緩解內(nèi)臟高敏感性狀態(tài)[30]。鹽酸氟西汀是一種強(qiáng)效選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，具有抗焦慮抑郁效果。有研究[31-32]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合鹽酸氟西汀治療可顯著提高FD患者的治療有效率，同時(shí)明顯緩解焦慮、抑郁等不良情緒，且安全性高，能較好地疏解患者精神心理問(wèn)題，降低FD的發(fā)病率。

3.2.2 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑可用于FD治療: 米氮平屬于該類藥物，最近的研究[33-34]發(fā)現(xiàn)，采用米氮平治療FD患者可以使其抑郁情緒得到緩解，并改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能，F(xiàn)D癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者生活質(zhì)量提高，食欲不佳和體質(zhì)量減輕得到顯著改善。文拉法辛[35-36]也屬于此類藥物，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，增強(qiáng)胃調(diào)節(jié)功能，通過(guò)聯(lián)合其他精神心理相關(guān)藥物治療可使焦慮、抑郁癥狀得到改善，并能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，減輕上腹疼痛、腹脹等消化道癥狀。

3.2.3 5-羥色胺受體激動(dòng)劑可用于FD治療: 枸櫞酸坦度螺酮和丁螺環(huán)酮是常用的改善精神心理狀態(tài)的藥物。薈萃分析[37]表明，枸櫞酸坦度螺酮可作用于腦內(nèi)的5-HT1A受體，用于治療FD能夠顯著改善消化道癥狀。研究[38]認(rèn)為丁螺環(huán)酮可增強(qiáng)近端胃部舒張，從而緩解FD的臨床癥狀。研究[39]還表明丁螺環(huán)酮可以加強(qiáng)SSRIs的抗抑郁作用。

3.2.4 三環(huán)類抗抑郁藥可用于FD治療: 常見(jiàn)的用于治療FD的三環(huán)類抗抑郁藥有阿米替林、丙米嗪、多慮平等藥物。研究[40-41]表明患者在抑酸、無(wú)幽門螺桿菌感染后若仍有消化道癥狀，可使用三環(huán)類抗抑郁藥物和心理治療。一項(xiàng)Meta分析[42]表明，阿米替林有抗焦慮抑郁作用，可使神經(jīng)末梢5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取被抑制，增高神經(jīng)突觸間的遞質(zhì)濃度，也可降低內(nèi)臟敏感性，從而治療FD, 阿米替林聯(lián)合促動(dòng)力藥物時(shí)的治療效果較好，能夠緩解患者的消化道癥狀，但還需要更多臨床研究來(lái)更全面地評(píng)估阿米替林的有效性和安全性。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)[43]表明，低劑量丙米嗪用于對(duì)質(zhì)子泵抑制藥及促動(dòng)力藥治療效果欠佳的難治性FD患者有較好的治療效果，但需注意其不良反應(yīng)。

3.2.5 其他可用于FD治療的藥物: 除了上述幾類藥物，黛力新用于治療FD可能會(huì)成為一種新的趨勢(shì)。小劑量黛力新具有抗焦慮抑郁作用，可拮抗多巴胺受體和5-羥色胺2型受體[44]。徐淑惠等[45]、文力明等[46]研究表明，聯(lián)合應(yīng)用黛力新治療FD療效明顯高于單獨(dú)使用常規(guī)藥物治療，并能夠有效控制異常精神心理表現(xiàn)，用藥安全，不良反應(yīng)小。最新研究[47]發(fā)現(xiàn)克利溴銨/利眠寧能顯著改善消化不良癥狀及生活質(zhì)量，對(duì)于未能對(duì)質(zhì)子泵抑制劑產(chǎn)生反應(yīng)且無(wú)任何重大不良事件的FD患者，可將其用作附加治療，另建議使用克利溴銨/利眠寧作為輔助治療時(shí)，持續(xù)時(shí)間應(yīng)較短，以免有成癮可能發(fā)生。

4 總結(jié)與展望

綜上所述, FD與精神心理因素相關(guān)，通過(guò)心理干預(yù)和精神心理藥物治療可取得較好的治療效果。但患者與醫(yī)生往往會(huì)忽略FD反復(fù)發(fā)作、療效不佳可能與精神心理因素有關(guān)，對(duì)其認(rèn)識(shí)還有局限性，從而造成醫(yī)療成本增加。臨床用藥需遵循個(gè)體化的原則，但目前為止還沒(méi)有明確的指南來(lái)指定某一特定精神心理干預(yù)措施來(lái)治療FD, 故還需要進(jìn)一步探索一個(gè)系統(tǒng)的、完善的診療方案。精神心理因素與FD發(fā)病的相關(guān)機(jī)制也仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。因此，進(jìn)一步研究和認(rèn)識(shí)精神心理因素與FD的關(guān)系，以及更加系統(tǒng)化地進(jìn)行精神心理因素干預(yù)，這些都對(duì)FD具有重要的臨床實(shí)踐意義。