余秋燕，蘇玉娟，許月萍，于恩光

嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江嘉興 314001

目前中醫(yī)醫(yī)院有中醫(yī)背景的護理人員占總數(shù)的26.72%，增長比率不足2%[1]，大部分護理人員均畢業(yè)于非中醫(yī)院校，未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)護理知識培訓。護理人員存在中醫(yī)護理操作水平參差不齊、對穴位定位的方法掌握不足、穴位定位不正確等問題，患者存在對中醫(yī)治療的作用不清楚、對中醫(yī)護理技術(shù)接受度不高等問題。探索中醫(yī)護理技術(shù)同質(zhì)化管理模式，提高中醫(yī)護理技術(shù)的質(zhì)量與成效顯得尤為重要?！?+1+X”遞進模式是將理論與實踐“2”個方面密切結(jié)合，在夯實理論的基礎(chǔ)上再進行操作培訓，通過案例培訓“1”種綜合方式提升臨床實踐力，經(jīng)過“X”次督查追蹤和維持培訓效果，層層壓實，逐步遞進，固定師資，分層培訓，從而保證臨床實效和安全的一種創(chuàng)新的、實用的培訓模式。2019年8月至2020年7月，嘉興市中醫(yī)醫(yī)院將”2+1+X”遞進模式運用到中醫(yī)護理技術(shù)的同質(zhì)化管理中，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 背景資料

2019年8月至2020年7月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院涉及中醫(yī)護理技術(shù)操作的護理人員390人參加同質(zhì)化管理，其中男9人、女381人；年齡22～52歲，平均(33.85±5.97)歲；副主任護師18人，主管護師182人，護師121人，護士58人，未評定職稱護士11人；護士層級：N4級18人，N3級177人，N2級126人，N1級58人，N0級11人；中醫(yī)院校畢業(yè)25人，非中醫(yī)院校畢業(yè)365人；本科320人，大專70人。該研究通過醫(yī)院倫理審批，編號MEC-JHTCM2020-0925。

2 方法

2.1 “2+1+X”遞進模式的前期準備

2.1.1成立中醫(yī)護理專業(yè)小組

中醫(yī)護理專業(yè)小組成員由護理部主任1人、護理部副主任1人、科護士長3人、中醫(yī)院校畢業(yè)的護士長2人、中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士4人、中醫(yī)護理骨干4人組成。

2.1.2制訂中醫(yī)護理技術(shù)培訓計劃和中醫(yī)操作同質(zhì)化管理方案

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》[2]，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，選取中醫(yī)護理技術(shù)20項(穴位敷貼技術(shù)、中藥泡洗技術(shù)、拔罐技術(shù)、麥粒灸技術(shù)、隔物灸技術(shù)、穴位注射、穴位埋針治療等)。制訂中醫(yī)護理技術(shù)操作標準作業(yè)流程，包括概念、適應(yīng)證、禁忌證、取穴、方法及療程、評價周期、技術(shù)評價指標、健康教育、注意事項、并發(fā)癥的預(yù)防和處理、操作步驟、流程圖、評分標準。

2.1.3制訂中醫(yī)護理技術(shù)的分級管理制度

將20項中醫(yī)護理技術(shù)根據(jù)技術(shù)操作的復(fù)雜性、風險性和專科性分成一類、二類、三類中醫(yī)護理技術(shù)。明確3類中醫(yī)護理技術(shù)培訓老師資質(zhì)：一類中醫(yī)護理技術(shù)，由從事中醫(yī)護理臨床工作5年以上的院內(nèi)中醫(yī)護理技術(shù)操作能手進行培訓；二類中醫(yī)護理技術(shù)，由主管護師及以上、從事中醫(yī)護理臨床工作10年以上的醫(yī)院中醫(yī)護理專業(yè)小組的成員進行培訓；三類中醫(yī)護理技術(shù)，由中醫(yī)護理骨干、省級中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士進行培訓。規(guī)定3類中醫(yī)護理技術(shù)操作者資格：一類中醫(yī)護理技術(shù)，操作者具有護士執(zhí)業(yè)證書、N1及以上層級；二類中醫(yī)護理技術(shù)，操作者具有護士執(zhí)業(yè)證書、N1及以上層級，擔任科室責任護士及以上工作崗位；三類中醫(yī)護理技術(shù)，操作者具有護士執(zhí)業(yè)證書，中醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)或經(jīng)過系統(tǒng)的100學時中醫(yī)藥知識和技能培訓，N2及以上層級，擔任科室?guī)Ы探M長、責任組長及以上人員(?？谱o士、護士長助理、護士長等)，院級及以上中醫(yī)護理骨干護士或省級中西醫(yī)結(jié)合護理?？谱o士。

2.2 采用“2+1+X”遞進模式對中醫(yī)護理技術(shù)進行同質(zhì)化培訓

2.2.1護理人員理論同質(zhì)化培訓

護理人員學習其相對應(yīng)層級的中醫(yī)技術(shù)理論知識。中醫(yī)理論同質(zhì)化培訓采用線上與線下兩種方式，線上學習通過觀看直播或者回放、護理助手軟件學習，線下學習包括自學與面授，面授由護理部組織集體授課。理論培訓內(nèi)容為納入分級管理制度的中醫(yī)護理技術(shù)的相關(guān)理論知識。培訓總學時為：一類中醫(yī)護理技術(shù)30學時，二類中醫(yī)護理技術(shù)30學時，三類中醫(yī)護理技術(shù)15學時。要求護理人員分別在規(guī)定時間內(nèi)完成所對應(yīng)理論培訓的所有學時，完成后統(tǒng)一進行理論考試，80分及以上為合格，理論考核合格者可進入下一步中醫(yī)操作培訓，理論考試不合格者繼續(xù)接受理論培訓，直到考試合格。

2.2.2護理人員操作同質(zhì)化培訓

根據(jù)中醫(yī)護理技術(shù)的分級管理制度，不同層級的護理人員培訓其相對應(yīng)的中醫(yī)操作技術(shù)。培訓總學時：一類中醫(yī)護理技術(shù)30學時，二類中醫(yī)護理技術(shù)30學時，三類中醫(yī)護理技術(shù)15學時。中醫(yī)操作規(guī)范化培訓采用線上與線下兩種方式，線上操作培訓通過護理助手軟件進行視頻教學，線下操作培訓由護理部組織集體培訓。護理人員分別在規(guī)定時間內(nèi)完成自己所對應(yīng)操作技術(shù)的所有學時培訓，完成后進行統(tǒng)一操作考試，90分及以上為合格，通過操作考核者可進入下一步案例培訓與考核，操作考試不合格者繼續(xù)接受操作培訓，直到考試合格。

2.2.3中醫(yī)辨證施護案例培訓和考核

由中醫(yī)護理專業(yè)小組成員制訂中醫(yī)辨證施護案例，案例內(nèi)容包括6個方面：證候表現(xiàn)、辨證、證候分析、治法、中醫(yī)護理技術(shù)、護理措施(生活起居、病情觀察、飲食調(diào)護、情志調(diào)護、用藥護理、活動指導(dǎo))。由中醫(yī)護理專業(yè)小組成員對通過操作考核的護理人員集中進行中醫(yī)辨證施護案例培訓和考核，以確保教學質(zhì)量。90分及以上為考核合格，通過者方可在臨床進行相應(yīng)的中醫(yī)護理技術(shù)操作，不合格者重新進行理論和操作培訓，直至考核合格。

2.2.4中醫(yī)護理技術(shù)的臨床督導(dǎo)

對中醫(yī)辨證施護案例考核合格進入臨床實際操作的護理人員，不定期、不定次數(shù)地進行臨床督導(dǎo)，每季度保證所有操作者至少抽考到1次。連續(xù)2次考核不合格者重新進行“2+1”的培訓和考核，直至考核合格，方可再進行中醫(yī)護理操作。

2.3 評價指標及方法

2.3.1護理人員臨床實踐能力

基于迷你臨床能力評估量表，將原量表中的7個維度修改為實踐能力、判斷能力、溝通能力3個維度，并增設(shè)中醫(yī)理論能力和書寫能力2個維度，最終形成5個維度的評估量表，綜合評估護理人員中醫(yī)臨床實踐能力。每個維度含9個條目，完成一個條目得1分，評分越高表示臨床實踐能力越強，每個維度評分1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.867[3]。

2.3.2中醫(yī)護理技術(shù)穴位定位的準確率

由經(jīng)過培訓的專業(yè)小組成員在臨床科室進行實地檢查，檢查護士實際實施的穴位定位與《中醫(yī)護理學基礎(chǔ)》[4]上指導(dǎo)的解剖定位一致，則判定為定位準確。穴位定位的準確率=穴位定位準確人數(shù)/被抽查總?cè)藬?shù)。同時記錄操作者的護理層級，統(tǒng)計并分析不同層級護理人員穴位定位的準確率及穴位定位的總準確率。在研究過程中，N0護士尚未注冊執(zhí)業(yè)證書，尚無資質(zhì)進行中醫(yī)護理技術(shù)臨床操作，故實地檢查了N1～N4護士的穴位定位準確率，實施前后檢查相同的護士。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，采用x2檢驗進行比較；計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗進行比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 實施前后護理人員臨床實踐能力比較

實施后護理人員臨床實踐能力各維度均高于實施前(P<0.05)，見表1。

3.2 護理人員中醫(yī)護理技術(shù)穴位定位的準確率

實施后N1～N3層級護理人員中醫(yī)護理技術(shù)穴位定位的準確率高于實施前(P<0.05)，見表2。

表1 實施前后護理人員臨床實踐能力比較 分

表2 實施前后護理人員中醫(yī)護理技術(shù)穴位定位的準確率比較 例(%)

4 討論

4.1 運用“2+1+X”遞進模式進行同質(zhì)化管理有助于提高護理人員臨床實踐能力

中醫(yī)理論和中醫(yī)技能是中醫(yī)護理技術(shù)開展的基石，只有基底穩(wěn)才能建得高。本研究通過中醫(yī)理論與技術(shù)操作“2”個方面同質(zhì)化培訓，提升和夯實護理人員的中醫(yī)護理基礎(chǔ)。辨證施護是中醫(yī)護理的基本法則，是中醫(yī)護理的基本特點之一，一病可以有數(shù)證，而一證又可見多病之中，辨證施護是中醫(yī)護理技術(shù)開展的精髓，本研究中用辯證施護案例培訓這“1”種綜合方式，提升護理人員對中醫(yī)護理技術(shù)靈活應(yīng)用的能力。常規(guī)的培訓模式缺乏對護理人員真正臨床服務(wù)能力的持續(xù)性追蹤評價[5]，為了維持同質(zhì)化培訓的成效，本研究采用“X”次督查來追蹤、維持培訓效果，層層遞進，環(huán)環(huán)相扣，確保中醫(yī)護理技術(shù)的有序開展。本研究結(jié)果顯示，運用“2+1+X”遞進模式對醫(yī)院護理人員進行同質(zhì)化培訓、管理后，護理人員理論能力、實踐能力、溝通能力、判斷能力、書寫能力均有提升，高于實施前(P<0.05)。該模式切實有效地提高了護理人員臨床實踐能力，為中醫(yī)護理技術(shù)的同質(zhì)化實施奠定了基礎(chǔ)。

4.2 運用“2+1+X”遞進模式進行同質(zhì)化管理有助于提高護理人員穴位定位的準確率

穴位定位是經(jīng)絡(luò)腧穴學習的重要內(nèi)容[6]，準確的穴位定位是中醫(yī)護理技術(shù)開展的基礎(chǔ)，是患者取得臨床治療實效的前提。人體穴位數(shù)量多，記憶內(nèi)容比較繁雜，傳統(tǒng)培訓注重知識的傳授，卻忽略了臨床能力的培養(yǎng)。本研究采用了“2+1+X”遞進模式，從理論到實操再到案例培訓，循序漸進，層層深入，結(jié)果顯示，實施后N1～N3層級的護理人員穴位定位的準確率均提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，N4層級護士穴位定位的準確率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與N4層級護士臨床實踐能力強，無太大進步空間有關(guān)。這提示“2+1+X”遞進模式提升了護理人員穴位定位的準確率，保障了中醫(yī)護理技術(shù)實施的效果和安全。