錢佳微，戴興芹，詹曉雁，孫秋華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院，浙江杭州 310013；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053

亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium，SSD)是一種不滿足臨床譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有部分譫妄癥狀的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為注意力下降、意識(shí)水平波動(dòng)、定向力障礙等，被認(rèn)為是一種較為輕微的譫妄，常見于老年術(shù)后患者，65歲以上關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的發(fā)病率高達(dá)69%[1]。SSD不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加二級(jí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響認(rèn)知和肢體功能，降低生存質(zhì)量，作為譫妄的高危群體，約9.5%的SSD患者最終會(huì)發(fā)展為譫妄，導(dǎo)致病死率上升，加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，及早進(jìn)行安全有效的SSD預(yù)防干預(yù)，有助于減少術(shù)后SSD的發(fā)生，促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)。目前針對(duì)SSD的干預(yù)以藥物為主，非藥物干預(yù)研究少見。根據(jù)指南，針對(duì)臨床譫妄管理，藥物治療效果不明確且存在不良反應(yīng)，非藥物干預(yù)模式更具價(jià)值[4]。經(jīng)皮穴位電刺激是指一種基于中醫(yī)針灸穴位理論，通過電流傳導(dǎo)方式刺激特定穴位，啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制的治療方法[5]。情志療法是根據(jù)中醫(yī)七情致病、五行生克理論，選擇性采用一種或幾種情志刺激方法對(duì)患者的異常精神心理狀況進(jìn)行制約或消除的一種療法[6]。本研究探索經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合情志療法對(duì)預(yù)防老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSD的有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5-12月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院和浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科共100例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；接受擇期髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；具備正常溝通能力；預(yù)計(jì)術(shù)前住院時(shí)間>2 d，術(shù)后住院時(shí)間≥7 d；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重軀體、精神疾??；干預(yù)前已存在譫妄癥狀或認(rèn)知障礙；藥物濫用或依賴者。采用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各50例，觀察組因術(shù)后轉(zhuǎn)科而剔除1例，最終完成研究者為49例，對(duì)照組因術(shù)后轉(zhuǎn)院而終止研究1例，研究過程中拒絕繼續(xù)參與研究者1例，最終完成研究者為48例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，審批編號(hào)分別為2019-KL-014-01和201907300401023。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

接受髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。入院后護(hù)士介紹病房環(huán)境、健康飲食等基本知識(shí)，宣教關(guān)節(jié)病變的病因、正確用藥及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等疾病知識(shí)，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后肢體功能鍛煉等。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合情志療法干預(yù)。先進(jìn)行30 min的經(jīng)皮穴位電刺激后進(jìn)行30 min的情志療法，于每日7∶00-18∶00之間進(jìn)行，療程為術(shù)前1天(上午、下午各1次)，手術(shù)日術(shù)前(1次)，術(shù)后第1-7天(每天1次)，共9天。每次干預(yù)結(jié)束后，預(yù)約下次干預(yù)時(shí)間，記錄相關(guān)干預(yù)評(píng)估表格。

1.2.2.1 經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)

選用合谷、神門、太沖和三陰交穴，由通過統(tǒng)一培訓(xùn)考核的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行操作。確定穴位：按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB12346-90)《經(jīng)穴部位》采用手指同身寸法取穴，用等滲鹽水棉球清潔局部皮膚1次，以穴位為中心，直徑至少5 cm，清潔后用無菌干紗布拭干。設(shè)置頻率及時(shí)間：選用疼痛治療儀治療，將配套電極粘片粘貼在身體兩側(cè)共8個(gè)穴位點(diǎn)并妥善固定，啟動(dòng)治療儀后設(shè)置頻率為疏波2 Hz，密波100 Hz，交替進(jìn)行，刺激強(qiáng)度以患者最大耐受程度為宜。注意事項(xiàng)：操作過程中密切觀察患者反應(yīng)，一旦出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫等狀況，立即停止干預(yù)，遵醫(yī)囑給予相關(guān)處理措施。護(hù)理記錄：穴位電刺激干預(yù)結(jié)束后，清潔局部皮膚，協(xié)助患者安置舒適體位，記錄相關(guān)治療卡，預(yù)約下次干預(yù)時(shí)間。

1.2.2.2 情志療法干預(yù)

情志療法包括疏導(dǎo)宣散法、導(dǎo)引吐吶法和順情從欲法。由經(jīng)過專業(yè)心理培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前1 d上午，研究者采用疾病知識(shí)手冊(cè)、關(guān)節(jié)模型、手術(shù)動(dòng)畫視頻、成功案例分享等方式減輕患者心中的疑慮，提高患者康復(fù)信心；采用疏導(dǎo)宣散法引導(dǎo)患者說出患病感受，減輕內(nèi)心苦悶感。術(shù)前1 d下午，教會(huì)患者導(dǎo)引吐吶法，采用國(guó)家體育總局健身氣功管理中心編寫的《健身氣功·六字訣》，指導(dǎo)患者放松心情，待呼吸均勻后，經(jīng)鼻吸氣，吸氣末時(shí)念字為吐(噓、呵、呼、泗、吹、嘻6個(gè)字音)，在吐盡臟腑濁氣時(shí)，口唇微閉，再次用鼻吸氣，吸氣末以一個(gè)短速呼氣稍作休息，再做第2次呼氣讀字。每個(gè)字連做6次，做完1個(gè)字后稍作休息，6字共36遍。手術(shù)日患者等待送手術(shù)室前，指導(dǎo)患者做導(dǎo)引吐吶法調(diào)整呼吸節(jié)律，緩解術(shù)前緊張情緒；給患者播放手術(shù)室內(nèi)環(huán)境視頻、講解手術(shù)大致流程，幫助患者提前適應(yīng)手術(shù)室陌生環(huán)境，減輕對(duì)手術(shù)的恐懼感。術(shù)后第1～7天，根據(jù)個(gè)體差異，采用順情從欲法盡可能滿足患者的合理需求，督促患者每日做導(dǎo)引吐吶法調(diào)整術(shù)后精神狀態(tài)和呼吸功能；鼓勵(lì)并指導(dǎo)家屬積極參與患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，注意避免引起患者及家屬不適的話題，遇到患者情緒激動(dòng)、不愿配合時(shí)，暫停干預(yù)，耐心溝通解釋并安撫好情緒后方可繼續(xù)；導(dǎo)引吐納訓(xùn)練過程中關(guān)注患者反應(yīng)與主訴，以患者感到舒適為宜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由研究人員負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)估記錄。

1.3.1術(shù)后譫妄癥狀嚴(yán)重程度

采用譫妄評(píng)定量表-98修訂版(the Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98)評(píng)估譫妄癥狀嚴(yán)重程度。該量表共分為兩部分：3個(gè)診斷項(xiàng)目，用于鑒別譫妄同其他精神障礙；13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目，用于評(píng)估譫妄癥狀嚴(yán)重程度，0～3分表示“正?！敝痢皣?yán)重?fù)p害”，嚴(yán)重程度最高為39分[7]。干預(yù)前、術(shù)后第1、3、5、7天每日評(píng)估記錄1次。

1.3.2術(shù)后SSD發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間

采用意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method，CAM)判斷SSD，該量表包括4個(gè)譫妄核心癥狀：意識(shí)狀態(tài)的改變，注意缺損，思維紊亂，意識(shí)清晰度的改變。若出現(xiàn)一個(gè)或以上的核心癥狀，但不滿足譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況即判斷為SSD[8]。干預(yù)前、術(shù)后第1～7天每日評(píng)估記錄1次。術(shù)后SSD發(fā)生率指術(shù)后第1～7天內(nèi)各組SSD的總例數(shù)占該組患者的比例。SSD持續(xù)時(shí)間為術(shù)后第1～7天內(nèi)發(fā)生SSD的累計(jì)天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，兩組比較采用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后DRS-R-98評(píng)分比較

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DRS-R-98評(píng)分在時(shí)間、組間×?xí)r間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；在組間效應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.106)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DRS-R-98評(píng)分比較

2.2 兩組患者術(shù)后SSD發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后7 d SSD發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后SSD發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間的比較

3 討論

3.1 經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合情志療法可減輕術(shù)后譫妄癥狀嚴(yán)重程度

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后DRS-R-98評(píng)分低于對(duì)照組，DRS-R-98評(píng)分在時(shí)間、組間×?xí)r間效應(yīng)上比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這說明DRS-R-98評(píng)分隨時(shí)間變化而變化，干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng)，效果越顯著，表明本干預(yù)方法可有效減輕老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄癥狀嚴(yán)重程度。紀(jì)蓮蓮[9]采用情志護(hù)理結(jié)合早期功能鍛煉，有效減輕了老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄嚴(yán)重程度，與本研究結(jié)果相近。本研究選用的合谷穴和太沖穴分別為手陽(yáng)明大腸經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)原穴，研究表明，這兩處穴位對(duì)改善患者失眠、焦慮具有良好療效[10]；而神門穴和三陰交穴分別為心經(jīng)原穴和三陰經(jīng)交匯穴，四穴合用，可起到寧心安神、鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)整精神情緒的作用。同時(shí)，本研究采用以六字訣為主的導(dǎo)引吐納法，具有暢達(dá)經(jīng)氣、調(diào)和臟腑功能等功效，可有效緩解術(shù)后疼痛、失眠和焦慮[11]。情志療法與經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合應(yīng)用，可起到協(xié)同作用，能有效提高患者對(duì)自身和環(huán)境的認(rèn)知度，改善術(shù)后情緒狀態(tài)；對(duì)已出現(xiàn)譫妄癥狀者，可改善其癥狀，減輕嚴(yán)重程度，起到一定治療效果。

3.2 經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合情志療法對(duì)降低術(shù)后SSD發(fā)生率效果不理想

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后SSD發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明本干預(yù)方法雖可減少術(shù)后SSD的發(fā)生，但現(xiàn)有條件下干預(yù)效果并不理想。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，譫妄等多是在先天易感稟賦基礎(chǔ)上，由創(chuàng)傷、失血、炎癥、情志失調(diào)等因素共同作用所致，其病在腦、心，屬情志病。經(jīng)皮穴位電刺激是一種通過對(duì)人體皮表穴位施加電脈沖的療法，情志療法是一種具有中國(guó)傳統(tǒng)文化特色的心理療法，二者均具有安全無創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)。研究表明，針刺“四關(guān)穴”可降低患者術(shù)后血清腦組織損傷蛋白S-100β、NSE水平，抑制炎癥因子分泌[12]，起到改善認(rèn)知功能的作用；手術(shù)麻醉前實(shí)施穴位電刺激則可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生阿片肽類物質(zhì)，減輕患者對(duì)手術(shù)等應(yīng)激源的疼痛反應(yīng)[13]。楊麗等[14]的網(wǎng)狀Meta分析顯示，情志干預(yù)可降低ICU患者譫妄發(fā)生率。本研究選用治療精神障礙疾病的經(jīng)典穴位“四關(guān)穴”，針對(duì)骨科患者生理情緒特點(diǎn)，制定圍手術(shù)期情志干預(yù)模式。術(shù)前采用疏導(dǎo)宣散和導(dǎo)引吐吶法減輕患者焦慮情緒，間接減少了SSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素；術(shù)后采用順情從欲法盡可能滿足患者及家屬提出的合理需求，提升患者住院體驗(yàn)和信任感，有助于醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)患者SSD發(fā)病征兆，及時(shí)給予相應(yīng)處理措施，從而降低SSD發(fā)生率。本研究中經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合情志療法對(duì)降低術(shù)后SSD發(fā)生率效果不理想，可能與干預(yù)頻率較低、樣本量不足有關(guān)，有待大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合情志療法對(duì)縮短術(shù)后SSD持續(xù)時(shí)間效果不明顯

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后SSD持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明本研究干預(yù)方法能在一定程度上減少SSD持續(xù)時(shí)間，但目前研究條件下干預(yù)效果并不明顯，與楊路宗等[15]的研究結(jié)果有所不同，其采用電針療法干預(yù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，縮短了術(shù)后譫妄持續(xù)時(shí)間，而本研究為無創(chuàng)性穴位電刺激干預(yù)，干預(yù)效果可能弱于電針療法。