馬 青，莫鳳逸，邢蘭鳳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)已成為治療不孕癥的有效手段，胚胎移植術(shù)作為該治療過(guò)程中的最后環(huán)節(jié)，對(duì)能否成功妊娠起著至關(guān)重要的作用。子宮內(nèi)膜的狀態(tài)和胚胎質(zhì)量的好壞是影響胚胎移植患者能否成功妊娠的關(guān)鍵因素，然而婦女的焦慮、抑郁情緒會(huì)影響相關(guān)內(nèi)分泌激素的分泌，對(duì)胚胎植入時(shí)子宮內(nèi)膜重塑產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而降低胚胎著床率，影響其妊娠結(jié)局[1-2]。多數(shù)患者在IVF-ET治療過(guò)程中有不同程度的心理壓力和負(fù)性情緒。情景體驗(yàn)式教學(xué)是指對(duì)事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過(guò)程的模擬或虛擬再現(xiàn)[3]，通過(guò)感受具體情景，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，將枯燥乏味的教學(xué)模式變成生動(dòng)有趣的主動(dòng)體驗(yàn)[4]。本研究將情景體驗(yàn)式健康教育模式應(yīng)用于胚胎移植患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

方便選取2020年3月1日至7月1日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科行胚胎移植術(shù)的207例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行胚胎移植的患者；年齡22～40歲；初中及以上文化程度，能夠獨(dú)立完成自評(píng)量表；自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體及心理疾??；有高血壓、心臟病史。本研究通過(guò)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)IRB-20200101-R。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組102例、觀察組105例，研究過(guò)程中對(duì)照組5例、觀察組8例患者因問(wèn)卷資料缺失剔除，最終完成研究的對(duì)照組和觀察組各97例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)健康教育干預(yù)?；颊咴陂T(mén)診簽署胚胎移植手術(shù)知情同意書(shū)當(dāng)日，由門(mén)診護(hù)士介紹胚胎移植術(shù)主要治療步驟，告知患者移植當(dāng)日的注意事項(xiàng)。在胚胎移植手術(shù)當(dāng)日早晨，由病房護(hù)士集中宣教圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，告知胚胎移植手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，講解胚胎移植手術(shù)流程、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適感、手術(shù)完成后的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及介紹胚胎移植治療的臨床妊娠率。通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)宣教平臺(tái)向患者發(fā)送胚胎移植手術(shù)的指導(dǎo)內(nèi)容，配合圖片解釋移植手術(shù)室的環(huán)境布置、燈光及溫度設(shè)置要求。指導(dǎo)患者術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用黃體支持藥物，囑患者術(shù)后15 d左右來(lái)醫(yī)院復(fù)查，配合隨訪。宣教時(shí)間30 min。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施情景體驗(yàn)式健康教育?；颊咴陂T(mén)診簽署胚胎移植手術(shù)知情同意書(shū)當(dāng)日由門(mén)診護(hù)士指導(dǎo)患者至門(mén)診宣教室觀看由本中心拍攝、制作的胚胎移植手術(shù)視頻，內(nèi)容包括胚胎移植術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方法，手術(shù)流程，術(shù)后注意事項(xiàng)，如飲食、活動(dòng)管理、用藥指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥及隨訪內(nèi)容，視頻時(shí)間15 min。于胚胎移植手術(shù)日，術(shù)前2 h由手術(shù)室護(hù)士帶領(lǐng)患者進(jìn)行情景體驗(yàn)。手術(shù)環(huán)境體驗(yàn)：設(shè)置胚胎移植術(shù)中手術(shù)室的溫度、濕度狀態(tài)，提前使患者感受真實(shí)的手術(shù)環(huán)境；向患者解釋手術(shù)時(shí)所需使用的儀器、設(shè)備、物品，如手術(shù)床、顯微鏡、胚胎移植管等，講解各物品的作用以及患者需要配合的事項(xiàng)；向患者介紹并邀請(qǐng)其體驗(yàn)手術(shù)體位(膀胱截石位)，由一名護(hù)士扮演術(shù)中主刀醫(yī)生，另一名護(hù)士扮演實(shí)驗(yàn)室胚胎移植專家，模擬手術(shù)步驟，對(duì)手術(shù)主要經(jīng)過(guò)進(jìn)行講解，針對(duì)每一步操作可能引起的不適感如酸脹感，向患者解釋原因，引導(dǎo)其配合手術(shù)；為患者介紹手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)運(yùn)至病房的過(guò)程。實(shí)物模擬：告知患者當(dāng)日所移植胚胎的數(shù)目，胚胎質(zhì)量情況，如級(jí)別、細(xì)胞數(shù)等，借助胚胎在發(fā)育過(guò)程中所處不同階段的形態(tài)圖片，介紹該患者所移植胚胎的情況，幫助患者更形象、深刻地理解。情景體驗(yàn)結(jié)束，解答患者的疑惑，確保患者了解手術(shù)全過(guò)程。移植日集中宣教30 min后，予情景體驗(yàn)30 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)

采用STAI對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。該量表由狀態(tài)焦慮量表(State Anxiety Inventory，SAI)和特質(zhì)焦慮量表(Trait Anxiety Inventory，TAI)兩個(gè)分量表組成，共計(jì)40個(gè)項(xiàng)目。第1～20項(xiàng)為SAI，主要用于評(píng)定即刻的或最近某一特定時(shí)間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗(yàn)或感受，用于評(píng)價(jià)應(yīng)激情況下的狀態(tài)焦慮；第21～40項(xiàng)為T(mén)AI，用于評(píng)定人們經(jīng)常發(fā)生的情緒體驗(yàn)。在SAI中，“完全沒(méi)有”至“非常明顯”分別計(jì)為1～4分；在TAI中，“幾乎沒(méi)有”至“幾乎總是如此”分別計(jì)為1～4分。分量表最低分20分，最高分80分，得分越高，表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。兩個(gè)分量表內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.86～0.92和0.83～0.92[5]。該量表于患者至手術(shù)室準(zhǔn)備間等待移植手術(shù)前20 min測(cè)量。

1.3.2圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

干預(yù)前后測(cè)量?jī)山M患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓、舒張壓、心率。干預(yù)前測(cè)量時(shí)間為入院當(dāng)日患者靜坐5 min后采集；干預(yù)后于手術(shù)室準(zhǔn)備間完成量表測(cè)量，休息5 min后入手術(shù)室時(shí)采集。

1.3.3臨床妊娠率

胚胎移植術(shù)后15 d左右，抽血檢驗(yàn)人絨毛膜促性腺激素水平判斷患者是否妊娠，妊娠率=人絨毛膜促性腺激素陽(yáng)性例數(shù)/各組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者STAI得分比較

干預(yù)后，觀察組患者SAI、TAI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SAI和TAI得分比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，觀察組和對(duì)照組患者的心率與血壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患者心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。干預(yù)后，兩組患者收縮壓、舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者心率比較 次/min

表4 兩組患者血壓比較 mmHg

2.3 兩組患者臨床妊娠率比較

兩組患者的臨床妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者臨床妊娠率比較 例(%)

3 討論

3.1 情景體驗(yàn)式健康教育有利于改善患者術(shù)前負(fù)性情緒

焦慮和抑郁可影響患者對(duì)手術(shù)的感受，改變患者的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而降低輔助生殖治療的成功率。因此，改善輔助生殖助孕患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)對(duì)治療有著十分重要的意義。情景體驗(yàn)式健康教育不僅可打破傳統(tǒng)健康教育“護(hù)士講，患者聽(tīng)”的單一形式，也可提高患者的參與感，以體驗(yàn)為主、講課為輔，注重患者的自身感受，亦可體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和人性化關(guān)懷。本研究干預(yù)后觀察組患者的SAI、TAI得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明通過(guò)情景體驗(yàn)式健康教育可有效改善胚胎移植患者手術(shù)源性的焦慮情緒。

3.2 情景體驗(yàn)式健康教育有利于降低患者應(yīng)激反應(yīng)

研究表明，大部分患者存在對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、疼痛等的擔(dān)憂，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，在術(shù)前出現(xiàn)心率加快、血壓升高等表現(xiàn)[6]。除手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的心理壓力外，胚胎質(zhì)量的好壞、治療結(jié)果的不確定性以及移植后出生子代的健康問(wèn)題均加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，使其產(chǎn)生生理應(yīng)激反應(yīng)。既往研究顯示，通過(guò)術(shù)前干預(yù)，讓患者對(duì)應(yīng)激事件的發(fā)生有所了解，可改善患者應(yīng)激狀態(tài)，穩(wěn)定術(shù)前血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)情景體驗(yàn)式健康教育，觀察組術(shù)前心率較對(duì)照組低(P<0.05)。但本研究干預(yù)后患者血壓水平未產(chǎn)生影響，這與既往研究結(jié)果不同，可能與胚胎移植手術(shù)特點(diǎn)及患者人群有關(guān)，既往研究多納入癌癥、心腦血管疾病等全身麻醉手術(shù)患者，而胚胎移植術(shù)手術(shù)過(guò)程快、歷時(shí)短、無(wú)創(chuàng)，且手術(shù)患者為年輕、無(wú)基礎(chǔ)疾病的女性。

3.3 情景體驗(yàn)式健康教育對(duì)提高胚胎移植患者臨床妊娠率作用不明顯

研究表明，IVF-ET的治療結(jié)局是多因素共同作用的結(jié)果，如患者年齡、胚胎質(zhì)量、移植個(gè)數(shù)、內(nèi)膜厚度等[8]。同時(shí)，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)對(duì)妊娠率造成一定的負(fù)面影響[9]，其作用機(jī)制為焦慮情緒一方面激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，下丘腦釋放促皮質(zhì)激素釋放激素抑制性腺激素釋放激素的分泌，干擾治療過(guò)程中排卵；另一方面興奮交感神經(jīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加，刺激子宮平滑肌收縮，從而影響妊娠結(jié)局。通過(guò)有效的心理干預(yù)可降低患者焦慮水平，改善臨床妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用情景體驗(yàn)式健康教育可改善患者術(shù)前焦慮水平，但對(duì)移植后等待期焦慮狀態(tài)的影響未進(jìn)行評(píng)估，可能是本研究臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因，因此如何將情景體驗(yàn)式健康教育延續(xù)至患者等待期是未來(lái)研究的方向。