譚同才，余艷梅，方春意，劉 勇

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndromes，MPS)是臨床上常見的慢性疼痛，主要涉及肌肉、筋膜等軟組織[1]。MPS發(fā)生機制尚不明確，臨床主要采用非甾體類藥物、針灸、按摩、神經(jīng)阻滯等治療方法[2]。近年來，臨床大量運用體外沖擊波治療MPS，取得了良好的效果[3]，但其治療機制仍鮮有研究。吳彤等[4]研究發(fā)現(xiàn)，五羥色胺(5-hoxytryptamine，5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)與急性和慢性疼痛有較強相關性?；诖?，本研究觀察體外沖擊波干預對MPS大鼠血清和局部組織中5-HT和NE含量的影響，為臨床體外沖擊波治療MPS提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 試劑與主要儀器

實驗動物：采用GPower軟件，根據(jù)沃春新等[5]研究的效應量，取α=0.05，檢驗效能80%，估算樣本量為25只，考慮實驗過程中小鼠的耗損20%及5只進行模型評價，最終樣本量為35只。選取無特定病原體健康雄性Sprague-Dawley(SD)大鼠，體質量(168±31)g(由醫(yī)院動物中心提供)，大鼠分籠飼養(yǎng)在室溫(24±1)℃，濕度50%～60%的動物房，循環(huán)照明，白天、黑夜各12 h。本研究實施前已通過浙江省人民醫(yī)院動物保護和使用委員會批準，審批號202100044。

1.2 研究方法

1.2.1大鼠分組及干預

大鼠適應性飼養(yǎng)1周后，對35只健康雄性SD大鼠按隨機數(shù)字表選取10只作為空白組，另外25只進行MPS造模后隨機選取5只進行模型評價，成功后將剩余20只隨機分為模型組10只和沖擊波組10只?？瞻捉M接受常規(guī)喂養(yǎng)，不參與造模；模型組在造模后無需干預，僅接受常規(guī)喂養(yǎng)；沖擊波組造模成功后常規(guī)喂養(yǎng)1周，再行沖擊波干預。

1.2.2MPS大鼠造模

25只大鼠接受“打擊結合離心運動法”造模[6]：停止喂養(yǎng)12 h后，腹腔注射10%水合氯醛麻醉大鼠，并選擇大鼠右大腿內側的近端作為標記并固定在大鼠打擊固定板(自制木板)上，打擊木質物長為0.5 m，總負荷達1.2 kg，從高20 cm處下落擊打大鼠右大腿內側定點標記部位。造模第2天將大鼠放入電動跑臺進行下坡跑訓練(坡度-16°，速度16 m/min，時間90 min)，每周1次，連續(xù)8周。

1.2.3肌筋膜疼痛大鼠造模成功的評價

造模完成后，隨機選取25只MPS大鼠中的5只處死并解剖，暴露四頭肌，找到觸發(fā)點，發(fā)現(xiàn)以下4條陽性標準均符合即為造模成功[7]：局部找到明顯緊張帶和膨大結節(jié)；在膨大結節(jié)處進行肌電圖測試，無刺激下電位持續(xù)30 s以上，小于10 min；電極插入膨大結節(jié)時有局部抽搐；對解剖取得的條索、肌肉結節(jié)或帶形組織進行病理NE染色，顯示肌纖維收縮結節(jié)、肌纖維寬度不等、炎性浸潤、纖維增生。

1.2.4沖擊波干預方法

常規(guī)喂養(yǎng)1周后行腹腔麻醉，在大鼠的右大腿內側肌處采用F15探頭(storzMP100型)行0.16 mJ/mm2，300次，1.3 Hz的沖擊波治療，每周1次，連續(xù)3周。

1.3 評價方法

1.3.1熱痛閾的測定

分別在造模成功后和沖擊波干預3周后，測試大鼠的熱痛閾值。測試方法：采用Ankier熱板實驗法[8]，熱平板溫度為(52.0±0.2)℃，將大鼠置于平板上，記錄其開始接觸平板到抬起后爪或舔后爪的時間，為避免組織損傷，接觸平板時間不超過45 s。測量3次后取平均值為熱痛閾值(每次間隔時間不小于20 min)。

1.3.2血清及局部組織中5-HT和NE含量

采用酶聯(lián)免疫反應法測定血清中5-HT、NE含量。步驟：造模及分組處理后，禁食12 h；腹主動脈采血1 mL；37℃水浴15 min；4 000 r/min離心10 min；分離血清，-20℃保存待測；450 nm酶標儀上讀取各孔的吸光度值；以吸光度值為縱坐標，相應的標準品含量為橫坐標，繪制標準曲線；根據(jù)標準曲線換算出5-HT、NE含量。測定局部組織中5-HT、NE含量：分離股四頭肌觸發(fā)點(膨大結節(jié)處)的局部組織，低溫等滲鹽水沖洗后，-70℃冰箱保存待測。勻漿處理后，行酶聯(lián)免疫反應法檢測相應因子，方法同上。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示。根據(jù)正態(tài)性及方差齊性，采用單因素方差分析進行組間比較，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組大鼠熱痛閾比較

造模完成時，模型組、沖擊波組與空白組相比，熱痛閾值縮短(P<0.05)，模型組和沖擊波組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3周后，空白組和模型組熱痛閾時間與造模完成時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，沖擊波組大鼠熱痛閾時間長于造模完成時(P<0.05)，且與空白組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組大鼠右大腿內側肌熱痛閾的比較s

2.2 三組大鼠血清5-HT和NE含量比較

3周后，模型組和沖擊波組大鼠血清中5-HT、NE含量高于空白組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且沖擊波組血清中5-HT、NE含量低于模型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組大鼠血清5-HT和NE含量比較 ng·mg-1

2.3 三組大鼠局部觸發(fā)點組織中5-HT和NE含量比較

因測得的股四頭肌觸發(fā)點處肌肉組織中5-HT、NE的含量太低，故將數(shù)據(jù)轉換為“含量的負log值(下稱：-log值)”進行統(tǒng)計分析。沖擊波干預后，空白組和沖擊波組大鼠局部組織中5-HT、NE含量的-log值均高于模型組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且沖擊波組與空白組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組大鼠觸發(fā)點組織中5-HT和NE含量的-log值比較

3 討論

3.1 體外沖擊波干預可緩解MPS大鼠疼痛及降低大鼠5-HT和NE含量

有研究報道，觸發(fā)點是MPS產(chǎn)生疼痛的基礎，部分病理基礎是由于局部硬結處代謝緩慢，大量炎性致痛物堆積，如5-HT和NE等[9]。因5-HT和NE是MPS觸發(fā)點產(chǎn)生疼痛的重要介質，在外周神經(jīng)系統(tǒng)中具有誘發(fā)和加重疼痛的作用，很多研究以治療前后5-HT和NE的濃度來判斷臨床療效[10]。本研究結果顯示，干預3周后，沖擊波組熱痛閾時間相比造模完成時延長(P<0.05)，且與空白組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明沖擊波可以緩解MPS大鼠的肌肉疼痛；沖擊波組血清5-HT、NE含量低于模型組(P<0.05)，高于空白組(P<0.05)；沖擊波組觸發(fā)點組織中5-HT、NE含量的-log值高于模型組(P<0.05)，且與空白組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往研究指出MPS大鼠血清和局部組織高5-HT、NE含量是MPS的主要特征[4]。本研究結果顯示，沖擊波治療可降低MPS大鼠血清中的5-HT、NE含量，促使觸發(fā)點組織中5-HT、NE含量恢復至正常，具有治療MPS的作用。

3.2 體外沖擊波干預治療MPS的應用前景和優(yōu)勢

MPS是一種常見的軟組織疾病，目前沒有一致的診斷標準和治療方法，主要的治療策略是破壞受累肌肉的張力帶和觸發(fā)點[11]。金冉等[12]通過meta分析發(fā)現(xiàn)體外沖擊波緩解MPS患者疼痛的治療效果優(yōu)于針灸、推拿按摩和牽伸訓練。研究認為，體外沖擊波主要是通過空化效應和疼痛阻滯效應來達到治療目的[13]。空化效應是沖擊波作用下，人體組織中所含的大量微小氣泡急速膨脹、破裂后出現(xiàn)高速液體微噴射，產(chǎn)生撞擊效應，釋放出巨大能量，并產(chǎn)生高溫、高壓的微射流，有利于疏通閉塞的微細血管，松解關節(jié)軟組織的粘連。疼痛阻滯效應是指體外沖擊波刺激人體疼痛受體，改變受體接受疼痛的速度和周圍化學介質的組成，抑制神經(jīng)末梢細胞，減緩疼痛的傳遞，減輕局部疼痛。

3.3 對臨床護理工作的啟示

由于運動減少、肌張力異常、姿勢不良等各種原因導致的MPS比較常見，通常需要醫(yī)護技團隊合作，聯(lián)合多種方式進行治療。本研究為體外沖擊波治療MPS提供了部分證據(jù)。同時，體外沖擊波操作較為簡便，醫(yī)護技人員易于掌握，在康復護理中，除了常規(guī)護理內容外，還可以使用體外沖擊波等理療儀器，從而使患者獲得更好的康復護理效果。