陳京國，仇申強(qiáng)，朱明昇，郝麗文，王增濤，

1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科，濟(jì)南 250021；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科，濟(jì)南 250021

手指創(chuàng)面的修復(fù)方式多樣[1]，因V-Y 推進(jìn)皮瓣具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、皮瓣成活良好，皮瓣質(zhì)地、色澤、皮紋與受區(qū)相近，感覺恢復(fù)良好、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，成為修復(fù)手指中小創(chuàng)面的首選方法[2～6]。目前的臨床應(yīng)用中，V-Y 推進(jìn)皮瓣多用于修復(fù)指掌側(cè)創(chuàng)面，由于指背推進(jìn)皮瓣的推進(jìn)距離小限制了其在手指背側(cè)創(chuàng)面修復(fù)的應(yīng)用。為此我們設(shè)計指背多級推進(jìn)皮瓣，通過將指背皮膚的延展性、皮下淺筋膜的滑動性、指固有動脈背側(cè)支的角位移與指固有動脈的彈性這4 個因素的疊加作用來增加指背皮瓣的推進(jìn)距離。

1 材料和方法

1.1 材料

新鮮成人手標(biāo)本11 側(cè)，示指6 指、中指9 指、環(huán)指10 指、小指9 指。用紅色乳膠經(jīng)動脈灌注標(biāo)本，將標(biāo)本放入-30 ℃的冰箱放置3～4 d，待乳膠完全凝固后化凍解剖。

1.2 多級推進(jìn)的原理

指背皮瓣推進(jìn)的最大距離取決于皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣的推進(jìn)位置。切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣與兩側(cè)緣的皮膚，牽拉皮膚通過皮膚本身的延展性可增加一段長度，切開四周皮膚至淺筋膜層后利用皮下淺筋膜的滑動性可以使皮瓣推進(jìn)距離更大；臨床上的指背推進(jìn)皮瓣大多保留筋膜蒂[7～11]，利用皮膚的延展性和皮下筋膜的滑動性增加皮瓣的推進(jìn)距離來修復(fù)創(chuàng)面，但是推進(jìn)距離有限，很難滿足臨床上修復(fù)創(chuàng)面的需要；以往有文獻(xiàn)報道利用以指固有動脈背側(cè)支為蒂的指背推進(jìn)皮瓣修復(fù)指背創(chuàng)面[7]：皮下淺筋膜切斷游離，皮瓣保留指固有動脈背側(cè)支，通過背側(cè)支的彈性增加推進(jìn)距離，皮瓣推進(jìn)距離有所增加，但仍不能滿足大部分指背創(chuàng)面修復(fù)的需要。

為進(jìn)一步增加指背皮瓣的推進(jìn)距離，通過解剖研究發(fā)現(xiàn)利用指固有動脈垂直發(fā)出的背側(cè)支角度的變化即角位移，把背側(cè)支向指背的垂直距離變成向遠(yuǎn)端推進(jìn)的距離，指背皮瓣的推進(jìn)距離可繼續(xù)增加，再游離指固有動脈切斷除背側(cè)支外的其余分支，利用其彈性進(jìn)一步增大推進(jìn)距離；這兩個因素對推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)大于皮膚的延展性和皮下淺筋膜的滑動性。皮膚的延展性、皮下筋膜的滑動性、指固有動脈背側(cè)支的角位移和指固有動脈的彈性4 個因素的多級疊加作用后，指背皮瓣的推進(jìn)距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)指背推進(jìn)皮瓣的推進(jìn)距離。

（1）皮膚的延展性：皮膚的延展性是指皮膚張力，皮膚本身具有一定的延展性，在受到一定拉力牽拉時皮膚向遠(yuǎn)端拉伸可增加一段長度（圖1）。

圖1 皮膚的延展性A：皮膚拉伸前B：皮膚拉伸后a.島狀皮瓣1.皮瓣的原始長度2.皮膚牽拉后增加的長度Fig.1 The ductility of the skinA: Before the skin was stretched; B:After the skin was stretched; a,island flap; 1, the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched

（2）皮下淺筋膜的滑動性：指背皮下筋膜疏松、滑動性較大，利用其滑動度可增加皮瓣的推進(jìn)距離（圖2）。

圖2 皮下淺筋膜的滑動性A:皮下淺筋膜滑動前 B:皮下淺筋膜滑動后a.島狀皮瓣 b.皮下淺筋膜 1.皮瓣的原始長度 2.皮膚牽拉后增加的長度 3.皮下淺筋膜滑動的距離Fig.2 The sliding of the subcutaneous superficial fasciaA: Before the subcutaneous superficial fascia was slipped; B:After subcutaneous superficial fascia I was slippeda, island flap; b, the subcutaneous superficial fascia; 1,the original length of the flap; 2, the increased length after the skin is stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped

（3）指固有動脈背側(cè)支的角位移：角位移是描述物體轉(zhuǎn)動時位置變化的物理量，指以特定方式圍繞指定軸旋轉(zhuǎn)點(diǎn)或線的弧度的角度。皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)的過程中,帶筋膜蒂的指固有動脈背側(cè)支自發(fā)出點(diǎn)為軸發(fā)生轉(zhuǎn)動使皮支角度發(fā)生變化，指背皮瓣推進(jìn)距離增加（圖3）。

圖3 指固有動脈背側(cè)支的角位移A: 指固有動脈背側(cè)支的角位移前 B: 指固有動脈背側(cè)支的角位移后 a. 島狀皮瓣 b. 皮下淺筋膜 c. 指背穿支 d. 指固有動脈 1. 皮瓣的原始長度 2. 皮膚牽拉后增加的長度 3.皮下淺筋膜滑動的距離 4. 利用指固有動脈背側(cè)支角位移增加的長度Fig.3 The angular displacement of the dorsal branch from the proper digital arteryA: Before the angular displacement of the dorsal branch; B: After the angular displacement of the dorsal branch; a, island flap; b, the subcutaneous superficial fascia; c, the dorsal branch d. the proper digital artery; 1, the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped;4,the increased length by the angular displacement of the dorsal branch

（4）指固有動脈的彈性：指固有動脈自身具有一定彈性,受到牽拉后使皮瓣推進(jìn)距離進(jìn)一步增加，游離的指動脈越長，可利用的血管彈性作用越大(圖4)。

圖4 指固有動脈的彈性A: 指固有動脈拉伸前 B: 指固有動脈拉伸后 a. 島狀皮瓣 b.皮下淺筋膜c. 背側(cè)支d. 指固有動脈1. 皮瓣的原始長度2. 皮膚牽拉后增加的長度3. 皮下淺筋膜滑動的距離4. 利用指固有動脈背側(cè)支角位移增加的長度5. 利用指固有動脈彈性增加的長度Fig.4 The elasticity of the proper digital arteryA:Before the proper digital artery was stretched; B:After the proper digital artery was stretched; a. island flap; b. the subcutaneous superficial fascia; c.the dorsal branch; d.the proper digital artery;1,the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped; 4, the increased length by the angular displacement of the dorsal branch; 5, the increased length by the elasticity of the proper digital artery

（5）通過皮膚的延展性、皮下淺筋膜的滑動性、指固有動脈背側(cè)支的角位移與指固有動脈的彈性這4 個因素的多級疊加作用，指背皮瓣的推進(jìn)距離明顯增加（圖5）。

圖5 多級推進(jìn)指背皮瓣原理模式圖Fig.5 Schematic pattern diagram of the dorsal multi-grade advanced flap

1.3 方法

1.3.1 皮瓣設(shè)計

（1）手指中節(jié)背側(cè)皮瓣設(shè)計（圖6A）：皮瓣的兩側(cè)緣為手指兩側(cè)與背側(cè)皮膚的交界。遠(yuǎn)側(cè)緣為遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋的中間線。近側(cè)緣為近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋的中間線。

（2）手指近節(jié)背側(cè)皮瓣設(shè)計（圖7A）：皮瓣的兩側(cè)緣為手指兩側(cè)與背側(cè)皮膚的交界。遠(yuǎn)側(cè)緣為近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋的中間線。近側(cè)緣位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，在臨床手術(shù)中皮瓣近側(cè)緣設(shè)計成V 形，以使皮瓣推移后創(chuàng)面可以直接縫合，但本實(shí)驗(yàn)只探究皮瓣的推進(jìn)距離，故皮瓣近側(cè)緣的形狀不做特別的設(shè)計。

1.3.2 皮瓣切取的方法 示、中指以尺側(cè)血管為蒂，環(huán)、小指以橈側(cè)血管為蒂。切取方法（以環(huán)指為例）：切開環(huán)指橈側(cè)皮膚,在皮膚和淺筋膜之間向掌側(cè)解剖游離至接近手指掌側(cè)皮膚與手指側(cè)方皮膚的交界處，再切開皮瓣尺側(cè)緣、近側(cè)緣和遠(yuǎn)側(cè)緣的皮膚和淺筋膜，在淺筋膜和腱周膜之間向環(huán)指橈側(cè)游離至手指側(cè)方，繼續(xù)在淺筋膜與骨膜（腱周膜）之間向掌側(cè)游離至近屈肌腱鞘起始處，顯露環(huán)指橈側(cè)指固有動脈和指固有神經(jīng)，保留環(huán)指橈側(cè)指固有動脈的指背側(cè)支，切斷其余分支，分離指固有動脈與神經(jīng)，形成以橈側(cè)指固有動脈及淺筋膜為蒂的指背皮瓣（圖6B、圖7B）。指背皮瓣的血供依賴走行于手指側(cè)方淺筋膜中的指固有動脈背側(cè)支，帶手指側(cè)方筋膜蒂既可避免指固有動脈背側(cè)支受到過度牽拉，也使皮瓣的切取更方便。分別將中節(jié)和近節(jié)指背皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)，使用量尺測量中節(jié)、近節(jié)指背皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣的推進(jìn)距離（圖6C、圖7C）。

圖6 中節(jié)多級指背推進(jìn)皮瓣A:中節(jié)指背皮瓣的設(shè)計B:中節(jié)指背皮瓣的切取C:向遠(yuǎn)端推進(jìn)中節(jié)指背皮瓣Fig.6 The dorsal multi-grade advancing flap in the middle segment of the fingerA: the design of dorsal advancing flap in the middle segment of the finger; B: the cutting of dorsal advancing flap in the middle segment of the finger; C:pushing the flap toward the distal back of the finger

圖7 近節(jié)多級推進(jìn)皮瓣A:近節(jié)指背皮瓣的設(shè)計B:近節(jié)指背皮瓣的切取C:向遠(yuǎn)端推進(jìn)近節(jié)指背皮瓣Fig.7 The dorsal multi-grade advancing flap in the proximal segment of the fingerA:the design of dorsal advancing flap in the proximal segment of the finger; B: the cutting of dorsal advancing flap in the proximal segment of the finger; C: pushing the flap toward the distal back of the finger

2 結(jié)果

各手指的平均長度和中節(jié)指背皮瓣、近節(jié)指背皮瓣的平均推進(jìn)距離見(表1)。

表1 各手指的長度和指背皮瓣的推進(jìn)距離(min～max)mmTab.1 Length of each finger and the propulsion distance of the dorsal flap Mean±SD(min～max)mm

表1 各手指的長度和指背皮瓣的推進(jìn)距離(min～max)mmTab.1 Length of each finger and the propulsion distance of the dorsal flap Mean±SD(min～max)mm

通過皮膚的延展性、皮下淺筋膜的滑動性、指固有動脈背側(cè)支的角位移與指固有動脈的彈性這4 種因素的疊加作用進(jìn)行多級推進(jìn)后，指背皮瓣最大推進(jìn)距離可達(dá)4.5 cm，平均距離2.5 cm，近節(jié)指背皮瓣推進(jìn)距離大于遠(yuǎn)節(jié)指背皮瓣。

3 討論

指背多級推進(jìn)皮瓣是利用皮膚的延展性、皮下筋膜的滑動性、指固有動脈背側(cè)支的角位移與指固有動脈的彈性這4 個因素的疊加作用增加推進(jìn)距離，這4個因素都各自對指背皮瓣推進(jìn)起到一定作用。皮膚的延展性和皮下淺筋膜的滑動性對皮瓣的推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)相對小，指固有動脈背側(cè)支的角位移與指固有動脈的彈性對皮瓣推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)更大一些。

指固有動脈背側(cè)支的角位移對皮瓣推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)大小主要取決于兩個因素，一是背側(cè)支蒂的有效長度，二是背側(cè)支角位移的度數(shù)。背側(cè)支蒂的有效長度是指從指固有動脈的起始處至皮瓣側(cè)緣的距離。皮瓣的推進(jìn)距離與背側(cè)支蒂的有效長度成正相關(guān)，皮瓣設(shè)計時皮瓣的側(cè)緣設(shè)計在手指兩側(cè)與背側(cè)皮膚的交界或者更偏向背側(cè)。遠(yuǎn)離蒂部的皮瓣側(cè)緣由于帶蒂筋膜更長其推進(jìn)距離會大于近蒂部的皮瓣側(cè)緣的推進(jìn)距離。近節(jié)指背皮瓣較中節(jié)指背皮瓣皮下筋膜滑動性大并且指固有動脈背側(cè)支的有效長度大推進(jìn)距離會更大。

指固有動脈本身具有一定的彈性，利用這一特性向遠(yuǎn)端牽拉皮瓣時指固有動脈延長從而使皮瓣推進(jìn)距離增加，由于指固有動脈發(fā)出的分支會限制皮瓣的推進(jìn)距離，因此需切斷指固有動脈背側(cè)支外的其余分支。游離的指固有動脈越長，可利用的血管彈性作用越大。

指固有神經(jīng)及其各分支的彈性小于指固有動脈及其分支。皮瓣攜帶神經(jīng)會減少皮瓣的推進(jìn)距離，但是也保護(hù)了血管免受牽拉。如果皮瓣推進(jìn)距離夠用建議攜帶神經(jīng)。

本研究標(biāo)本數(shù)量為小樣本，并且是憑借經(jīng)驗(yàn)用手施加的適當(dāng)力量進(jìn)行推進(jìn)，所得數(shù)據(jù)與臨床實(shí)際應(yīng)用存在一定差異，但是仍可作為臨床的參考的依據(jù)。