宋玉霞 李靜(通信作者) 禹果 項云改 李艷 仝麗麗

450014鄭州大學第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，河南鄭州

醫(yī)學具有明顯的實踐特征和專業(yè)特點，學習臨床醫(yī)學不僅要牢固掌握理論知識，還需要熟悉各項操作技能。醫(yī)學專業(yè)的學生需要通過實習、見習或者醫(yī)院規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)且考核通過后才能正式上崗，在這一過程中，教師需要帶領(lǐng)學生熟悉各項工作內(nèi)容及方法。然而，傳統(tǒng)教學主要是向?qū)W生灌輸一些知識，師生間缺少互動和交流，教師無法全面了解學生的掌握情況，在教學時缺乏針對性，教學效率低，學生的參與度也比較低，學習被動。隨著醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提升，傳統(tǒng)教學下的學生綜合能力已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境[1]。同時，婦產(chǎn)科疾病的診療往往有一定的隱蔽性，而且多數(shù)患者不希望自己的治療過程在別人的觀察、議論下進行，導(dǎo)致婦產(chǎn)科的教學工作缺少臨床實踐機會。標準化病人(SP)聯(lián)合案例教學法(CBL)能否改善這一局面，其優(yōu)勢又如何，本文對此研究如下。

資料與方法

從2019級臨床醫(yī)學專業(yè)的學生中選擇120名，應(yīng)用傳統(tǒng)教學方法的60 例學生為傳統(tǒng)組，男、女數(shù)量分別13 名和47 名；年齡19～24 歲，平均(21.7±1.6)歲；測試的基礎(chǔ)成績中最高分89 分，最低分75 分，平均(81.4±5.3)分。應(yīng)用SP 和CBL 聯(lián)合教學法的60名學生為聯(lián)合組，男、女數(shù)量分別為12 名和48 名，年齡20～25 歲，平均(22.5±1.2)歲；測試的基礎(chǔ)成績中最高分87 分，最低分76 分，平均(80.9±5.1)分。對兩組學生的基本資料涉及的各項對應(yīng)指標進行統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

教學方法：傳統(tǒng)組學生在傳統(tǒng)教學方法的引導(dǎo)下學習，帶教老師需要全面了解教學大綱的要求，依據(jù)其規(guī)定設(shè)計教學計劃和目標，在教學中要充分結(jié)合自身經(jīng)驗，對教學內(nèi)容的進度、難易程度等合理安排，課堂上主要為教師講解、學生練習，課后教師布置作業(yè)、檢查學生作業(yè)完成情況并對錯誤之處予以糾正。

對聯(lián)合組學生的教學采取SP 聯(lián)合CBL 教學方法，內(nèi)容如下：第一步，帶教老師要從婦產(chǎn)科的真實診療案例中選擇經(jīng)典的、有教學價值的案例作為本次研究的資料，然后將案例整理后發(fā)給學生，根據(jù)案例資料提出相關(guān)的問題，通過問題引導(dǎo)明確學生準備工作的方向，給予學生7～14 d 的時間充分準備。學生認真閱讀案例后，結(jié)合教師的問題查找相關(guān)資料，采集有用的信息，分析案例問題的原因以及解決對策并將其制作成方案[2]。第二步，教師根據(jù)婦產(chǎn)科案例中患者的病史、病狀表現(xiàn)、入院情況等內(nèi)容進行模仿，作為SP 參與到教學工作中，選擇1名學生按照診療步驟、方式等詢問SP 的病史、身體感受、觀察其體征等，對SP 進行相關(guān)婦科檢查，嚴格執(zhí)行檢查操作的標準。第三步，老師將婦產(chǎn)科的基礎(chǔ)知識進行歸納、梳理，明確這些知識中的重點和難點，帶領(lǐng)學生學習。將學生進行分組，每組5～10 個人，結(jié)合SP 對案例的演示，以小組形式分析案例中的問題以及相關(guān)的知識點，評價SP 問診演示的過程，補充及糾正其不足之處，結(jié)合課前準備中查找的各項文獻資料分組討論及確定診治方案，然后再分組進行SP 的問診、檢查及治療演示。第四步，根據(jù)婦產(chǎn)科教學的目標，讓學生將課前、課中、課后的基礎(chǔ)知識和重點、難點進行歸納，綜合闡述對經(jīng)典案例的診療過程和注意事項、經(jīng)驗等，形成學習報告交給帶教老師，老師對此給予點評[3]。為了讓學生學習的知識得到鞏固，教師需要針對報告中的問題在下堂課中講解，引導(dǎo)學生對案例形成更加準確、深刻的認識。

指標評價：學生對知識的掌握情況通過考試的成績來評價，分為理論和技能兩項，滿分均為100 分，技能考核主要是對案例的分析，理論考核主要是對基礎(chǔ)知識的考核，得分越高表示成績越優(yōu)秀。對教學效果的評價是通過調(diào)查問卷的方式來獲得，問卷中會涉及教師的教學方法、課堂上的氛圍、基本理論與操作的情況、知識貫通情況等內(nèi)容，向?qū)W生發(fā)放問卷120份，問卷內(nèi)容填寫全面，回收率為100%，五項內(nèi)容每項分值0～20分，得分越高表示滿意度越高。

統(tǒng)計分析：將研究過程中采集的各項數(shù)據(jù)進行分類整理，保證采集過程正規(guī)、嚴謹，數(shù)據(jù)準確。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 分析，分值均用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

學生對知識的掌握程度：教師對參與研究的兩組學生進行理論與技能的成績測評，經(jīng)SP 與CBL 聯(lián)合教學的聯(lián)合組學生的兩項成績均顯著優(yōu)于實施傳統(tǒng)教學方法的傳統(tǒng)組學生(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組學生在不同帶教方式下對知識的掌握情況對比(±s，分)

表1 兩組學生在不同帶教方式下對知識的掌握情況對比(±s，分)

組別 n 理論成績 技能成績聯(lián)合組 60 81.06±6.86 95.92±3.16傳統(tǒng)組 60 63.91±8.37 88.19±5.14 t 9.475 6.781 P＜0.05 ＜0.05

教學效果：對調(diào)查問卷的評價結(jié)果進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組學生對教師的教學方法和課堂氛圍的帶動更為滿意，同時在基礎(chǔ)操作和理論方面的認知更深刻，知識融會貫通的效果也比較理想，各指標均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組對應(yīng)的指標(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組在不同帶教方式下的教學效果比較(±s，分)

表2 兩組在不同帶教方式下的教學效果比較(±s，分)

組別 n 教學氛圍 教學方法 知識貫通 基本操作 基本理論聯(lián)合組 60 18.13±1.85 19.05±0.91 18.84±1.02 19.20±0.79 19.29±0.68傳統(tǒng)組 60 15.06±0.37 14.66±1.09 15.01±0.28 14.33±1.42 14.07±1.06 t 8.136 6.273 7.945 7.892 7.417 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

基于婦產(chǎn)科患者和疾病的特殊性，很難在實際臨床診治中開展帶教工作，傳統(tǒng)教學方法在理論知識方面主要是灌輸式傳授，在技能操作方面一般會借助實驗?zāi)Ｐ蛠砭毩?，但是模型無法真實地反應(yīng)疾病情況，而且不能進行交流，學生的學習體驗效果不佳，難以掌握準確的、熟練的操作技能。為適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的要求，帶教老師需要改變教學策略，以幫助學生完成理論到實踐的過渡，提高婦產(chǎn)科教學質(zhì)量和學生綜合能力。通過本研究中方法的介紹可以了解，SP 聯(lián)合CBL的教學方式可以突破傳統(tǒng)教學中的種種束縛，為學生提供良好的學習條件。

SP 是對健康人員進行培訓(xùn)，讓其掌握婦產(chǎn)科疾病的癥狀表現(xiàn)和特征，然后通過專業(yè)的模擬對患者狀態(tài)進行真實地呈現(xiàn)，參與到教學演示工作中，當然，SP 也可以由經(jīng)驗豐富、掌握這方面技能的帶教老師扮演[4]，如本研究中就是將教師作為SP。SP的優(yōu)勢在于解決了婦產(chǎn)科這類病例比較難找的問題，而且可以根據(jù)需要靈活應(yīng)用，增強了測驗效果。同時，SP 對于同種疾病的模擬具有極大的相似性，可以為學生提供更為公平的機會，如果是真實的患者，即便是相同的疾病，他們的表現(xiàn)、性格、病史等方面的差異性較大，考核學生時的情況不具備統(tǒng)一性環(huán)境，對學生來說并不完全可靠。而且，SP 可以對學生的操作表現(xiàn)進行更合理的評價，給予學生客觀、準確地指導(dǎo)。

CBL 是一種以案例為基礎(chǔ)的教學法[5]，案例本質(zhì)上是提出一種教育的兩難情境，沒有特定的解決之道[6]，而教師于教學中扮演著設(shè)計者和激勵者的角色，鼓勵學生積極參與討論，不像是傳統(tǒng)的教學方法，教師是一位很有學問的人，扮演著傳授知識者的角色。CBL選擇的是臨床真實的案例，可以將學生的知識通過案例的分析、問題解決實現(xiàn)融會貫通，增加學生的臨床經(jīng)驗[7]。在CBL 中，教師和學生可以共同進步，教師不僅主導(dǎo)教學的方法、進度，引導(dǎo)學生積極參與、主動思考，還參與到學生的討論中，教師將自己的經(jīng)驗傳授給學生，同時借助學生查閱的豐富的材料來完善自身的知識，在討論過程中發(fā)現(xiàn)自身的不足，獲得成長[8]。另外，CBL 的教學形式新穎、多樣，不但可以將學生的注意力集中起來，而且讓學生在學習過程中始終保持亢奮、積極主動的狀態(tài)，學習效果因此得到提升。尤其是CBL 所選擇案例的真實性，可以讓學生有切身經(jīng)歷的體驗，便于學生更直觀地了解知識、掌握知識，并通過相互討論來開拓思路，促進學生思考。

SP 聯(lián)合CBL 的教學模式將兩者的優(yōu)勢更充分發(fā)揮出來，甚至達到了更好的效果，讓教學更加生動、形象。本研究顯示，聯(lián)合組學生經(jīng)過SP+CBL的指導(dǎo)，對知識的掌握更加牢固和全面，而體驗到的教學效果也更理想，教學氛圍更活躍、熱烈，學生的參與度更高，同時教師可以及時了解學生在操作方面的不足，及時給出指導(dǎo)意見，最后對知識的總結(jié)和歸納也再一次幫助學生消化所學的知識，增強了學生的綜合能力，尤其是實際操作能力。經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計，聯(lián)合組的各項教學質(zhì)量相關(guān)指標均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，證明了SP 聯(lián)合CBL 教學的有效性和科學性。

綜上所述，為了給學生創(chuàng)建更加有利于他們成長的見習條件，對于婦產(chǎn)科這種特殊的科室，為了給予患者更好的保護和尊重，不便采取直接臨床觀察，此時可以應(yīng)用SP+CBL 的教學方式，通過SP 的真實模擬以及與真實案例的結(jié)合分析等來達到與實際臨床相同的實踐效果，提升學生的綜合能力，改善教學質(zhì)量。