趙春剛， 曹昌萌， 何洋， 溫瑤

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科一病房， 遼寧 大連 116001； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病房， 遼寧 大連 116001)

膿毒癥相關(guān)性腦病(sepsis-associated encephalopathy，SAE)是膿毒癥的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是全身炎癥反應(yīng)引起的一種急性彌漫性腦功能障礙性疾病[1]。近年的數(shù)據(jù)顯示，綜合ICU病房的SAE發(fā)生率可高達(dá)50%，發(fā)生率及死亡率呈逐漸上升趨勢[2]，SAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的重要課題之一[3-4]，因此，分析SAE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素、降低SAE發(fā)生率，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、S-100β蛋白(S-100β protein，S-100β)參與SAE的發(fā)生、發(fā)展過程，且其水平變化與患者腦損傷程度密切相關(guān)[5-6]。本研究選取60例膿毒癥患者臨床資料，分析膿毒癥患者發(fā)生SAE的現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防SAE的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(L1811032)。選取2018年3月—2021年2月大連市友誼醫(yī)院收治的60例膿毒癥患者，根據(jù)患者是否合并SAE將其分為SAE組和非SAE組，2組患者一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選患者均符合2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)布的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)SAE組患者均符合SAE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]、且均經(jīng)臨床檢查確診者;(3)臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)器質(zhì)性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及代謝性腦病者;(2)伴有鎮(zhèn)靜藥物使用史者;(3)合并嚴(yán)重惡性腫瘤、急性冠脈綜合征、自身免疫性疾病、充血性心力衰竭及血液系統(tǒng)疾病者;(4)凝血功能異常、肝腎功能不全者;(5)伴有精神、意識及認(rèn)知障礙者等。

1.2 研究方法

根據(jù)電子病歷系統(tǒng)收集2組臨床資料：包括患者性別、年齡、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、呼吸頻率、平均動脈壓、體溫、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[9]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health status scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分[10]、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)停留時(shí)間、基礎(chǔ)疾病類型、是否伴有腎功能不全、高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平。將其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，采用多因素Logistic回歸分析SAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。血清GFAP、NSE、S100β水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SAE發(fā)生的單因素分析

60例膿毒癥患者發(fā)生SAE 28例，SAE發(fā)生率為46.67%。單因素分析結(jié)果顯示，SAE組SOFA評分、APACHE II評分、高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥患者占比、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平均高于非SAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組患者性別、年齡、受教育程度、BMI、呼吸頻率、平均動脈壓、體溫、ICU停留時(shí)間、基礎(chǔ)疾病類型及是否伴腎功能不全等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生SAE的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the occurrence of SAE

2.2 SAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素

納入單因分析有差異的指標(biāo)，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，SOFA評分、APACHE II評分升高、高水平的GFAP、NSE、S100β及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥與SAE的發(fā)生具有相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生SAE的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of SAE occurrence

3 討論

近年來，據(jù)臨床有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，綜合ICU的SAE發(fā)生率可高達(dá)50%，且其發(fā)生率及死亡率呈逐漸上升趨勢[2]。因此，早期診斷SAE，并分析SAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素對臨床醫(yī)生采取有效措施預(yù)防并控制SAE的發(fā)生意義重大。本研究探討膿毒癥患者發(fā)生SAE的現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素，取得了一定臨床研究成果。

分析SAE發(fā)生的單因素發(fā)現(xiàn)，SAE組SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥患者占比、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平均高于非SAE組，提示SAE的發(fā)生與患者SOFA評分、APACHE Ⅱ評分偏高、伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥、28 d死亡率及血清GFAP、NSE、S100β水平等有關(guān)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，SOFA評分、APACHE Ⅱ評分升高、高水平的GFAP、NSE、S100β及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥是SAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，膿毒癥患者的重要器官功能、生理機(jī)能及組織灌注氧合功能等均存在明顯紊亂現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致患者SOFA評分、APACHE Ⅱ評分明顯偏高，導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展，進(jìn)而增加SAE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]；且焦明遠(yuǎn)等[13]發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分越高的膿毒癥患者易進(jìn)一步損傷腦組織，進(jìn)而易增加并發(fā)SAE的風(fēng)險(xiǎn)。SAE的發(fā)生、發(fā)展過程均伴有不同程度的腦組織損傷，而GFAP、NSE、S-100β是臨床常見的細(xì)胞因子，可作為反映腦損傷程度的標(biāo)志物，其中GFAP是一種單體Ⅲ型中間絲狀蛋白，其對腦組織具有特異性，正常情況下GFAP水平較低，但當(dāng)星形膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，其呈異常高表達(dá)，可進(jìn)一步加重腦損傷程度，增加SAE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。NSE是一種廣泛存在于神經(jīng)組織中的生化因子，其水平升高可損傷腦組織，進(jìn)而加重病情，促使SAE的發(fā)生[16-17]。S-100β蛋白是一種由星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的中樞神經(jīng)特異性蛋白，高水平的S-100β不僅可加重神經(jīng)細(xì)胞的炎性損傷，還可進(jìn)一步導(dǎo)致腦組織細(xì)胞氧代謝障礙，進(jìn)而易增加SAE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。伴高尿酸血癥的膿毒癥患者其腦損傷程度嚴(yán)重，且患者多伴有缺氧缺血、嚴(yán)重感染等病理狀態(tài)，可導(dǎo)致腦組織細(xì)胞氧代謝障礙，誘發(fā)SAE。伴凝血功能障礙的膿毒癥患者其存在腦血流流速減慢，腦血管灌注不足，腦組織缺氧等情況，可加重腦組織損傷程度，進(jìn)而增加SAE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。伴高同型半胱氨酸血癥的膿毒癥患者其可誘發(fā)一系列疾病，出現(xiàn)脂質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激異常等情況，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，致使神經(jīng)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而易增加SAE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)當(dāng)重視SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、血清GFAP、NSE、S100β水平偏高及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥的膿毒癥患者，以預(yù)防SAE的發(fā)生。

綜上所述，膿毒癥患者發(fā)生SAE與SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、血清GFAP、NSE、S100β水平偏高及伴高尿酸血癥、凝血功能障礙、高同型半胱氨酸血癥密切相關(guān)，臨床可據(jù)此給予患者針對性治療及干預(yù)，以預(yù)防膿毒癥患者發(fā)生SAE。但本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，因此臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以提高研究結(jié)果的可靠性。