宋明慧， 莫朝倫， 張軍梅*

(貴州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院， 貴州 貴陽 550004)

口腔頜面部的生長發(fā)育主要體現(xiàn)在矢狀向、垂直向以及橫向3個方面[1]，骨性Ⅲ類錯頜畸形臨床常表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足、下頜骨發(fā)育過度、或兩者同時發(fā)生。相關研究表明骨性Ⅲ類錯頜畸形較骨性Ⅰ類、Ⅱ類表現(xiàn)更窄的上牙弓形態(tài)，較寬的下牙弓形態(tài)[2-3]。在錯頜畸形的發(fā)生中，橫向的不調(diào)往往與垂直向密切聯(lián)系，以往的研究大多數(shù)利用模型分析來探究矢狀向因素對牙弓的影響，而利用錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)技術三維分析骨性Ⅲ類錯頜畸形垂直向與牙弓橫向生長相關性的研究較少。本研究通過CBCT測量骨性Ⅲ類錯頜畸形牙弓及牙槽弓寬度，比較不同垂直骨面型牙弓橫向生長的差異，為骨性Ⅲ類錯頜畸形的臨床診斷及治療方案提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017—2019年60例骨性Ⅲ類錯頜畸形患者的CBCT(KaVo 3D eXam，美國)數(shù)據(jù)資料(Dicom格式)，15～38歲。納入標準：(1)恒牙列，無多生牙、缺失牙(第三磨牙除外)、畸形牙；(2)>15歲；(3)雙側(cè)尖牙、第一磨牙呈近中關系；(4)∠ANB<0°；(5)凹面型或直面型；(6)上下頜排列基本整齊或輕度擁擠、無間隙；(7)無正畸治療史、口頜外傷史及其他系統(tǒng)疾病史。

1.2 研究方法

1.2.1牙弓、牙槽弓寬度測量 將60例骨性Ⅲ類錯頜畸形患者的CBCT數(shù)據(jù)，以Dicom格式導入Invivo 5.2圖像處理軟件，調(diào)整頭位(圖1)，根據(jù)下頜平面角(∠MP-FH，∠SN-MP)的大小將實驗分為高角組20例(∠MP-FH>32°、∠SN-MP>40°，男10例、女10例)，均角組20例(∠MP-FH 22°<～<32°、∠SN-MP 29°<～<40°，男9例、女11例)和低角組20例(∠MP-FH<22°、∠SN-MP<29°，男10例、女10例)。在三維方向上進行牙弓、牙槽弓寬度測量，在矢狀面確定好測量的牙位 ，然后在水平面將左右側(cè)測量牙位調(diào)整在同一水平面上 ，最后在冠狀面用工具尺測量上下頜尖牙、第一雙尖牙及第一磨牙處牙弓和牙槽弓寬度[4]，并分別計算上下頜對應寬度差值。所有測量值均由一人完成，不同時間測2次、精確到0.01 mm，取兩次測量值的平均值；若2次測量結(jié)果相差大于0.1 mm，則進行第3次測量，取其中相近2次測量結(jié)果的平均值。

圖1 在Invivo 5.2圖像處理軟件section界面進行頭位調(diào)整Fig.1 Adjustment of the head position in the section interface of Invivo 5.2 imaging software

1.2.2測量標志點及測量項目 (1)牙尖點R為牙尖的頂點;(2)中央窩點M為后牙中央窩的中點;(3)牙槽突點O為牙齒唇(頰)側(cè)牙槽弓最凸點;(4)牙弓寬度(前牙牙弓寬度為左右側(cè)牙尖點間的距離，上下頜尖牙牙弓寬度分別表示為WU3、WL3)和磨牙牙弓寬度(中央窩點間的距離，上下頜第一前磨牙，第一磨牙牙弓寬度分別表示為WU4、WL4、WU6、WL);(5)牙槽弓寬度(左右側(cè)同名牙牙槽突點的距離，上下頜尖牙、第一前磨牙、第一磨牙牙槽弓寬度分別表示為DU3、DL3、DU4、DL4、DU6、DL6;(6)上下頜牙弓寬度之差：左右側(cè)同名牙弓寬度之差分別表示為WU3-WL3、WU4-WL4、WU6-WL6);(7)上下頜牙槽弓寬度之差(左右側(cè)同名牙槽弓寬度之差分別表示為DU3-DL3、DU4-DL4、DU6-DL6 )。見圖2。

注：A為矢狀向定位第一前磨牙，B為使雙側(cè)第一前磨牙位于同一水平面上、定位第一前磨牙， C為冠狀面測量第一前磨牙牙弓及牙槽弓寬度。圖2 三維方向下測量目標牙位的牙弓及牙槽弓寬度Fig.2 The width of dental arch and alveolar arch were measured in 3 D direction

1.3 觀察指標

比較不同垂直狀骨面型上下頜牙弓，牙槽弓寬度及上下頜對應寬度差值的大小，采用Pearson 相關分析牙弓及牙槽弓寬度與FH-MP、SN-MP的關系。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 高角、低角、均角組的牙弓及牙槽弓橫向?qū)挾缺容^

在不同垂直骨面型中，上頜第一磨牙牙弓寬度高角組大于低角組和均角組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余牙位牙弓寬度比較，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。下頜第一磨牙牙槽弓寬度低角組大于高角組和均角組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余牙位牙槽弓寬度比較，3組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上下頜牙弓和牙槽弓相應寬度差值比較結(jié)果顯示，高角、低角、均角組各組間寬度差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 骨性Ⅲ類錯頜畸形牙弓及牙槽弓橫向?qū)挾扰c下頜平面角關系

下頜尖牙間牙弓寬度與下頜平面角呈負相關關系，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即隨著下頜平面角的增加，下前牙段牙弓寬度減??；其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

口腔上下頜牙弓及基骨在3～13歲間處于生長發(fā)育階段，待恒牙(第三磨牙除外)完全萌出后牙弓寬度增長減緩，尤其前牙段牙弓、基骨生長基本穩(wěn)定[5-6]。本研究選取15歲以后的恒牙列期骨性Ⅲ類錯頜畸形患者作為研究對象，避免生長發(fā)育給實驗結(jié)果的穩(wěn)定性帶來影響。通過CBCT進行

表1 高角、低角、均角組間牙弓及牙槽弓 寬度單因素方差分析Tab.1 Single factor analysis of variance of dental arch and alveolar arch width among high, low,

表2 骨性Ⅲ類錯頜畸形橫向?qū)挾扰c 下頜平面角的關系Tab.2 Correlation analysis of transverse width with mandibular plane angles in skeletal Class Ⅲ malocclusion

測量可達到精準定點并具有可重復性，較石膏模型及二維平片有快速、高效、方便等優(yōu)點[7]。故本實驗利用CBCT測量骨性Ⅲ類錯頜畸形牙弓、牙槽弓橫向?qū)挾龋芯看怪惫敲嫘团c牙橫向?qū)挾戎g的關系。有學者將骨性Ⅲ類錯頜畸形男女組牙弓寬度進行比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義[8]，本研究未做性別分組對照，篩選出的研究對象各組男女比例均衡。本研究發(fā)現(xiàn)，上頜第一磨牙間牙弓寬度高角組大于低角組和均角組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這與高瑜等[9]通過測量石膏模型和X線頭顱側(cè)位片的相關研究結(jié)果一致。骨性Ⅲ類錯頜畸形常表現(xiàn)出上頜基骨橫向生長不足和下頜基骨橫向生長過度[10]，基于骨性Ⅲ類錯頜畸形上下頜基骨寬度的不調(diào)，上頜牙弓常表現(xiàn)出一定的唇、頰側(cè)傾斜代償。不同垂直骨面型中，口腔肌肉軟組織對牙弓作用力不同，咀嚼肌力在高角中表現(xiàn)較弱[11]，牙弓受到周圍軟組織對其作用的動力平衡影響，可能導致上頜磨牙頰側(cè)傾斜代償程度在高角組較大，從而影響了上頜磨牙間寬度異常。Aggarwal等[12]研究發(fā)現(xiàn)垂直骨面型與牙槽弓寬度成負相關，磨牙間牙槽弓寬度高角者最窄，低角者最寬。本研究結(jié)果顯示下頜第一磨牙間牙槽弓寬度低角組大于高角組和均角組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明骨性Ⅲ類錯頜畸形低角患者下頜后段牙槽弓存在橫向發(fā)育過度可能。咀嚼肌的功能可能是影響牙槽弓寬度的因素之一，相關研究發(fā)現(xiàn)咬肌的厚度與垂直骨面型呈負相關[13-14]，高角者下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)的位置會導致面部高度的增加，肌肉組織力量弱，從而導致牙槽弓狹窄。相反，低角者有較大的肌肉體積，咀嚼肌力大，咬合緊密，刺激下牙槽弓的橫向發(fā)育。另外，舌肌的力量對牙弓及牙槽弓寬度的生長發(fā)育也占有重要因素，舌體位于牙弓及牙槽弓內(nèi)側(cè)，其大小、位置和舌運動異常都有可能會導致牙弓及牙槽弓形態(tài)發(fā)生變化，Tamari等[15]報道下牙弓特別是磨牙段的寬度受到舌體形態(tài)大小、位置的影響較大，舌體大者，磨牙段牙弓寬度越大。在不同垂直骨面型中，舌體位置可能存在差異，從而影響牙弓及牙槽弓周圍軟組織的動力平衡，肌肉的功能刺激，可能影響下牙弓及牙槽弓寬度。Chen等[16]進行安氏Ⅲ類錯頜畸形高、均、低角患者牙弓橫向?qū)挾壬L發(fā)育的對比分析，發(fā)現(xiàn)垂直向?qū)ρ拦瓕挾壬L可能產(chǎn)生更大的影響。 由于下頜骨矢狀向發(fā)育過度，骨性Ⅲ類錯頜畸形患者下頜前牙常表現(xiàn)為代償性舌傾，可能導致前牙段牙弓寬度變窄。 另外，臨床上高角患者上前牙弓段常常表現(xiàn)為牙列擁擠情況，本研究結(jié)果也顯示高角組上下頜尖牙間牙弓寬度均有小于均角和低角組趨勢。本研究中，下尖牙間牙弓寬度與下頜平面角呈負相關，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即隨著下頜平面角的增加，下前牙段牙弓寬度減小。高角患者常常表現(xiàn)為咀嚼肌肉力量弱[10]。牙弓橫向發(fā)育缺乏正常肌肉力量的刺激，也可能出現(xiàn)前牙段牙弓寬度異常。有學者通過對比骨性Ⅲ類錯頜高、均、低角間切牙牙根周圍牙槽骨面積，發(fā)現(xiàn)上下前牙區(qū)骨質(zhì)量，高角者最少，低角者較多[17]。由此，骨性Ⅲ類錯頜高角者前牙區(qū)骨質(zhì)情況可能是影響牙弓寬度的另一因素。在臨床治療中，考慮到前牙區(qū)骨質(zhì)因素，特別是下前牙唇側(cè)骨質(zhì)較薄，對高角患者進行掩飾性代償治療時應特別慎重，制定個性化弓絲，注意控根移動，防止出現(xiàn)骨開窗、骨開裂及牙根吸收等并發(fā)癥。

綜上所述，骨性Ⅲ類錯頜牙弓、牙槽弓形態(tài)特征在不同垂直骨面型中存在差異，其橫向?qū)挾扰c不同垂直骨面型存在一定相關性，下頜角開張度越大，下頜牙弓前段寬度越窄，該結(jié)論為正畸臨床工作中，處理骨性Ⅲ類不同垂直骨面型患者進行臨床診斷和治療方案設計提供理論支持。