劉 松 王 猛 趙培賓

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029；2魚臺縣人民醫(yī)院，魚臺 272399)

孤立性髂動脈瘤(isolated iliac artery aneurysm，IIAA)發(fā)病率低，而髂外動脈瘤(external iliac artery aneurysm，EIAA)更為少見[1]。近年來，介入治療髂動脈瘤因其具有微創(chuàng)、安全、見效快的優(yōu)點(diǎn)，為臨床醫(yī)患所接受。但在基層醫(yī)院，應(yīng)用該技術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對較少。近期，在魚臺縣人民醫(yī)院救治1例破裂的孤立性髂外動脈瘤合并髂外動脈狹窄患者，我們采用覆膜支架封堵聯(lián)合彈簧圈栓塞技術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者,男,78歲,既往“高血壓病、糖尿病”病史10年，未規(guī)律診治，余無特殊病史。吸煙史：20支/d,40年，無飲酒史。本次因“右下肢間歇性跛行、休息痛10d，突發(fā)腹痛10h”于2021年1月28日急診入住魚臺縣人民醫(yī)院。查體:T 36.8℃，R 20次/min，P 65次/分，BP 149/76mmHg，雙肺呼吸粗，未及干濕性啰音。心率65次/min，律齊，未及雜音。腹平軟，未及搏動性包塊，肝脾未及，肝腎區(qū)無叩痛，右下腹壓痛。雙下肢皮色、皮溫基本正常。右側(cè)股動脈及足背動脈搏動減弱，左側(cè)正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞16.38×109/L，中性粒細(xì)胞比率91.60%；凝血常規(guī)：凝血酶原時間10.1s，部分凝血活酶時間30.0s，纖維蛋白原2.9g/L，D-二聚體1.12mg/L；余檢驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常。心電圖無異常。腹部平掃CT：右側(cè)髂動脈處見結(jié)節(jié)狀突起。盆腔動脈三維成像(CTA)：右側(cè)髂外動脈起始部見局限性突起，大小約1.5cm×1.1cm×1.4cm，瘤頸約1.0cm，周圍見包裹性低密度影，右側(cè)髂內(nèi)動脈未見顯影；右側(cè)髂外動脈可見偏心附壁充盈缺損，上下徑約3.4cm。見圖1。

注：a.三維重建后可見右側(cè)髂外動脈瘤并右側(cè)髂外動脈局限性狹窄 b.橫斷面所示瘤體形態(tài)、載瘤動脈及周圍滲出

入院診斷為右髂外動脈瘤破裂出血、右髂外動脈狹窄。充分與患者家屬溝通病情，家屬考慮患者高齡，拒絕外科手術(shù)，要求行介入治療。術(shù)前排除禁忌證，并簽署手術(shù)知情同意書。腔內(nèi)介入治療方案：髂外動脈覆膜支架植入聯(lián)合動脈瘤栓塞術(shù)。

手術(shù)方法：改良Seldinger法穿刺左、右股動脈成功后分別置入5F、9F導(dǎo)管鞘，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)左股動脈將Cobra導(dǎo)管插分別插至右髂總、右髂外動脈，分別造影示“右髂外動脈起始處見一較大瘤樣突起，測量瘤體大小約1.5cm×1.0cm×1.5cm，瘤頸約1.0cm；右髂內(nèi)動脈閉塞；右側(cè)髂外動脈管腔明顯狹窄及充盈缺損，長約3.5cm”(圖2a)。將Cobra導(dǎo)管頭端置于右髂總動脈起始部，同軸法微導(dǎo)管超選至髂外動脈瘤腔內(nèi)保留。通過右股動脈9F鞘將髂動脈支架(巴德8mm×80mm)透視下定位釋放于髂外動脈瘤近端與髂外動脈狹窄段遠(yuǎn)段，釋放到位后，球囊擴(kuò)張支架，造影見瘤體未充分隔絕，仍顯影，后經(jīng)預(yù)留的微導(dǎo)管于動脈瘤腔內(nèi)填塞Interlock微彈簧圈彈簧圈3枚(14mm×30cm、12mm×20cm、10mm×20cm)。單彎導(dǎo)管置于右髂總動脈起始部造影示：右髂總動脈、髂外動脈支架內(nèi)及股動脈血流通暢，內(nèi)未見明顯充盈缺損及造影劑外溢，瘤體封堵滿意基本未顯影，術(shù)畢(見圖2b)。透視下拔出左股動脈鞘管，常規(guī)左腹股溝區(qū)加壓包扎，Starclose血管縫合器縫合右股動脈后包扎固定。

注：a.經(jīng)右側(cè)入路于髂外動脈植入覆膜支架，經(jīng)左側(cè)入路于瘤體內(nèi)填塞彈簧圈；b.造影復(fù)查示：髂外動脈支架內(nèi)及股動脈血流通暢，內(nèi)未見明顯充盈缺損及造影劑外溢，髂外動脈瘤封堵滿意，基本未顯影

術(shù)后處理及恢復(fù)情況:術(shù)后給予那曲肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治療。術(shù)后1d腹痛消失，術(shù)后5d右下肢間歇性跛行及休息痛均消失，順利出院。術(shù)后半年復(fù)查CTA示動脈瘤封閉且無內(nèi)漏，髂動脈支架通暢(見圖3)。繼續(xù)隨訪中，囑患者戒煙，注意控制血壓、血糖。

注：a.三維重建示支架完全覆蓋瘤體近遠(yuǎn)端，瘤體完全隔絕；b.右髂總動脈、髂外動脈基本通暢，髂動脈支架下端有小段充盈缺損

2 討論

孤立性髂動脈瘤(IIAA)是指各種原因引起的局限于髂動脈的擴(kuò)張性病變，同時另一位置沒有共存的動脈瘤。該病發(fā)病率低，僅占腹部動脈瘤的2%左右，髂外動脈瘤(EIAA)更為少見[2]。EIAA多見于老年男性，致病因素主要包括先天性因素、特發(fā)性或繼發(fā)于某種疾病,如動脈粥樣硬化、感染、創(chuàng)傷、結(jié)締組織病、纖維肌發(fā)育不良或動脈壁膠原蛋白和彈力蛋白代謝異常造成動脈壁彈性減退等,最常見于動脈粥樣硬化[3]。EIAA大多無癥狀，但可伴有腹痛、跛行，隨病情進(jìn)展也可能出現(xiàn)動脈瘤破裂、遠(yuǎn)端栓塞、血栓形成和內(nèi)臟或神經(jīng)壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)隱匿常使EIAA不能及時被診出，從而增加其破裂的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)突然發(fā)作的下腹部和腰背部疼痛，同時伴有低血壓或休克，則提示破裂或先兆破裂出血，應(yīng)當(dāng)引起高度重視[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，瘤體一旦發(fā)生破裂，死亡率高，達(dá)15%～70%[5]。

本例患者以突發(fā)腹痛起病，近期有右下肢間歇性跛行及休息痛，入院查體示血壓偏高，右下腹壓痛，右側(cè)股動脈及足背動脈搏動減弱。入院后先行腹部平掃CT提示右側(cè)髂動脈處見結(jié)節(jié)狀突起，我們考慮到動脈瘤的可能，隨后完善血管CTA后確診。血管CTA在清晰顯示瘤體的形態(tài)、位置、大小，同時發(fā)現(xiàn)合并同側(cè)髂外動脈狹窄。研究表明，CTA是目前診斷EIAA最常用的方法，不僅可以明確診斷，同時還可以提供三維重建圖片，使術(shù)前評估更為直觀確切[6]。

本例患者無系統(tǒng)性血管炎、無免疫系統(tǒng)疾病、無外傷、無介入檢查及治療史。結(jié)合患者高齡，既往大量吸煙史，同時合并高血壓病、糖尿病，考慮病因?yàn)閯用}粥樣硬化。對于髂動脈瘤的治療，目前尚無有效的藥物可減小動脈瘤的直徑,但通過控制血壓、積極戒煙等措施在一定程度上會減緩病情進(jìn)展,同時應(yīng)用他汀類藥物、非甾體類抗炎藥等可控制病情進(jìn)展[2]。目前認(rèn)為,瘤體直徑>3cm時即需干預(yù)[7]。該患者瘤體直徑雖未達(dá)3cm，但有腹痛表現(xiàn)，且CTA顯示動脈瘤周圍見包裹性低密度影，提示動脈瘤已出現(xiàn)破裂出血，需及早行手術(shù)治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)方式主要包括主-髂動脈人工血管旁路術(shù)/主-股動脈人工血管旁路術(shù)和髂總-髂總動脈人工血管旁路術(shù)/髂總-髂外動脈人工血管旁路術(shù)[8-9]，具體術(shù)式需根據(jù)血管解剖結(jié)構(gòu)及患者的自身情況決定。

隨著介入技術(shù)進(jìn)步及介入器械的更新,腔內(nèi)治療應(yīng)用越來越廣泛,相比傳統(tǒng)外科手術(shù),腔內(nèi)治療可避免大的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后近期并發(fā)癥等,已成為替代開放手術(shù)的一種治療方法，并在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用[10-11]。與腹主動脈瘤類似[12]，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)是首選治療方法[13-14]。如果髂總、髂外動脈瘤累及髂內(nèi)動脈開口，需在支架植入前封閉髂內(nèi)動脈[14]。髂內(nèi)動脈是經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方由髂總動脈分出的一支重要血管，與腹主動脈一些分支如腰動脈、骶正中動脈等吻合，形成豐富的側(cè)支循環(huán)，共同供血臀肌和盆底臟器。一旦發(fā)生缺血可引起臀肌缺血、生殖系統(tǒng)缺血、腸系膜下動脈缺血、脊柱缺血等，從而導(dǎo)致跛行、性功能障礙、便血、癱瘓等并發(fā)癥[15-17]。治療上喇叭腿技術(shù)(flared limb，F(xiàn)L)、髂動脈分支支架技術(shù)(iliac branch device，IBD)等技術(shù)得以發(fā)展應(yīng)用。喇叭腿技術(shù)又稱為Bell-Bottom技術(shù)，是采用一種底部直徑>20mm的喇叭口樣髂支或主體支架延長支將遠(yuǎn)端擴(kuò)張部分錨定在髂總動脈近分叉處， 從而避免覆蓋髂內(nèi)動脈。FL的優(yōu)勢在于可供選擇的支架多，操作簡單，是IBD出現(xiàn)之前應(yīng)用最廣泛的保留髂內(nèi)動脈腔內(nèi)技術(shù)[18]。IBD的出現(xiàn)使髂內(nèi)動脈可得到很好的保留。一項(xiàng)回顧性分析示，髂內(nèi)動脈栓塞后有38%的主動脈-髂動脈瘤患者出現(xiàn)臀部跛行，而采用IBD移植治療后無臀部跛行患者[19]。研究表明[20]，IBD和FL的圍術(shù)期髂動脈并發(fā)癥發(fā)生率相似；中位隨訪35個月后共發(fā)生髂動脈并發(fā)癥10例，均為FL組患者；Kaplan-Meier分析顯示，隨訪4年，無髂動脈并發(fā)癥的患者中，IBD組生存率明顯高于FL組。除了IBD和FL外，“三明治”技術(shù)、“煙囪”技術(shù)和復(fù)合技術(shù)也被用于保留髂內(nèi)動脈[18]。對于該患者的腔內(nèi)手術(shù)方案的制定，我們參考了術(shù)前CTA圖像，該患者的右側(cè)髂內(nèi)動脈已閉塞，左側(cè)髂內(nèi)、外動脈通暢，雖合并右側(cè)髂外動脈硬化閉塞性病變，但范圍較局限，右側(cè)股動脈血流尚通暢。綜合考慮，我們選擇自患側(cè)股動脈逆穿植入覆膜支架，結(jié)合造影提示動脈瘤瘤頸較寬，我們術(shù)中經(jīng)對側(cè)股動脈穿刺預(yù)留微導(dǎo)管于瘤體內(nèi)，支架釋放后造影見瘤體未充分隔絕，仍顯影，經(jīng)預(yù)留的微導(dǎo)管于動脈瘤腔內(nèi)填塞Interlock微彈簧圈后基本達(dá)到了完全隔絕。術(shù)后配合抗凝、抗血小板聚集藥物治療，治療效果顯著，患者順利出院。

研究表明[21]，一般認(rèn)為血管腔內(nèi)治療術(shù)后支架閉塞或血栓風(fēng)險(xiǎn)與髂動脈解剖扭曲情況和遠(yuǎn)端流出道情況有關(guān)。應(yīng)對術(shù)后患者定期隨訪，推薦檢查完整的下肢動脈搏動或測量ABI。若患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的下肢跛行、缺血或ABI下降，應(yīng)立即評估支架是否堵塞。對于該患者的術(shù)后療效評估，本次復(fù)查CTA支架遠(yuǎn)端已有小部分充盈缺損，但動脈瘤隔絕完全，支架整體通暢。下一步藥物治療，同時做好生活方式管理，戒煙、控壓、降糖，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注支架通暢率，以評估腔內(nèi)治療髂動脈慢性閉塞中遠(yuǎn)期效果[22]。

總之，孤立性髂外動脈瘤患者的發(fā)病表現(xiàn)不明顯，一旦確診即需要早期有效治療，以防止其繼續(xù)擴(kuò)大或增加破裂風(fēng)險(xiǎn)。血管腔內(nèi)治療技術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小，恢復(fù)快，可行性高，尤其對于髂外動脈瘤合并髂動脈狹窄的患者，是一種不錯的選擇。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。