郭會會 綜述 吉 峰 審校

(濟寧醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院，濟寧272013)

精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)，精神分裂癥患者比普通人更容易產(chǎn)生暴力攻擊行為[1]。醫(yī)院每年都會發(fā)生醫(yī)護人員被患者暴力攻擊的事件，精神分裂癥患者的家屬也是被暴力攻擊的高危人群[2]。了解影響暴力攻擊事件發(fā)生的相關(guān)因素，識別出具有暴力攻擊行為高風險的精神分裂癥患者，是保護患者家屬和工作人員免受暴力攻擊的重要措施[3]。本文將對精神分裂病患者暴力攻擊行為的相關(guān)因素做一綜述。

1 精神分裂癥暴力攻擊行為

暴力行為是任何形式有目的傷害另一生物體,而對方生物體不愿接受的一種行為。精神分裂癥暴力攻擊行為被定義為患者使用武力攻擊自己或者他人、使用暴力毀壞物品、對他人表現(xiàn)出敵對的態(tài)度或精神破壞性行為。具體分為言語攻擊和身體攻擊，言語和身體攻擊又包括對自己和對他人的攻擊，如謾罵和侮辱他人、做傷害自己和他人的行為等。目前常用的精神分裂癥患者暴力攻擊行為分級的工具為修改版外顯攻擊行為量表 (Modified Overt Aggression Scale,MOAS)。精神分裂癥患者的暴力攻擊行為不僅嚴重危害了自身和他人安全以及社會的和諧穩(wěn)定，同時也給家庭和社會帶來沉重負擔，因此,深入分析導(dǎo)致患者發(fā)生危險暴力行為的影響因素,針對性地進行相關(guān)防控工作至關(guān)重要。

2 精神分裂癥暴力攻擊行為相關(guān)預(yù)測因素

2.1 臨床癥狀

2.1.1既往暴力史 既往有過暴力史是精神分裂癥患者暴力攻擊行為的最強預(yù)測因素。第7版《精神病學》中也提到既往的攻擊、暴力行為史是預(yù)測攻擊行為的最佳因子，有過暴力行為史的精神分裂癥患者很容易再次發(fā)生暴力攻擊行為，當自己的意愿得不到滿足或者與他人發(fā)生矛盾時他們已經(jīng)習慣于通過武力解決問題。既往有過暴力史的患者是醫(yī)務(wù)人員的重點防備對象，他們發(fā)生暴力行為的概率要遠高于那些沒有暴力史的患者[4]。

2.1.2與物質(zhì)濫用共病 吸毒及有酒精依賴的精神分裂癥患者比沒有與物質(zhì)濫用共病的患者更容易產(chǎn)生暴力攻擊行為，長期吸毒及飲酒的精神分裂癥患者在出現(xiàn)戒斷癥狀時情緒不穩(wěn)、易激惹，當他們飲酒或者吸毒的欲望得不到滿足時，更容易發(fā)生主動的軀體攻擊行為去獲得酒和毒品。酒精濫用和偏執(zhí)型精神分裂癥暴力犯罪風險之間存在聯(lián)系，而這可能與長期飲酒大腦的情緒調(diào)節(jié)機制受到破壞有關(guān)，他們控制情緒的能力比正常人差[5]。吸煙也會增加精神分裂癥患者暴力攻擊行為的風險，煙葉含有30多種有毒物質(zhì)，其中尼古丁的毒性最大，尼古丁可致植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，長期大量吸煙會使人的大腦結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響腦部血液循環(huán)，而這些改變極有可能增加精神分裂癥患者的攻擊風險[6]。

2.1.3認知功能障礙 認知功能障礙主要包括記憶障礙、失語、視空間障礙、執(zhí)行功能障礙、計算力障礙、失用、失認等。認知功能障礙患者具有“非此即彼、以偏概全、情緒化、災(zāi)難思維”等歪曲思維，而這些認知障礙會導(dǎo)致患者與人交流溝通不暢，進而發(fā)生攻擊他人的行為。認知功能障礙患者在與人交流時更容易曲解他人的意思，進而導(dǎo)致與人發(fā)生矛盾沖突[7]。認知功能障礙是監(jiān)獄精神分裂癥患者采取殺人行為的重要因素[8]。而認知重建和認知行為療法似乎能減少精神分裂癥患者的暴力行為[9]，這也間接證明了精神分裂癥認知功能障礙增加暴力行為的風險。而在評估患者時很容易忽略這一因素，應(yīng)該引起我們的重視。

2.1.4陽性癥狀 精神分裂癥患者的陽性癥狀包括幻覺、妄想及瓦解癥狀群，精神分裂癥患者會受到幻覺妄想的支配而攻擊他人，如有關(guān)系妄想的患者會認為別人的談話是在討論自己，說自己的壞話，進而提高攻擊風險，有暴力攻擊行為的精神分裂癥患者比沒有暴力攻擊行為的精神分裂癥患者的陽性癥狀更多，癥狀更嚴重。被害妄想及幻聽會使精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為，這在臨床中很常見，尤其是與攻擊他人相關(guān)的命令性幻聽及幻聽的內(nèi)容對患者不利時更容易發(fā)生[10]。同時也有研究表明與幻聽相關(guān)的負面情緒、語氣和內(nèi)容更容易使患者發(fā)生暴力攻擊行為[11]。

2.1.5反社會人格障礙 反社會人格障礙以違背倫常法紀和缺乏社會良知為特點，患者往往具有高度的攻擊性，缺乏羞恥感，不能從經(jīng)歷中吸取經(jīng)驗教訓，行為無計劃性，常受偶然動機的驅(qū)使，社會適應(yīng)不良，研究發(fā)現(xiàn)暴力精神分裂癥患者具有和反社會人格障礙患者相似的面部表情識別及情緒控制障礙。反社會人格障礙的患者自帶攻擊性，他們性格自私，情緒不穩(wěn)定，在反社會行為中獲得快感。精神分裂癥患者一旦和反社會人格障礙共病，患者更容易情緒不穩(wěn)，更容易受幻覺妄想的支配攻擊他人[12-13]。Hachtel等[14]對整個生命周期的心理健康和犯罪學變量進行評估，結(jié)果表明在已經(jīng)發(fā)生過暴力行為的患者中，精神分裂癥患者在入院前的反社會行為是未來暴力攻擊行為最相關(guān)的預(yù)測因素。

2.1.6自知力 自知力指患者對其自身疾病有一定的認識、分析能力，即能否察覺自己有病和精神狀態(tài)是否正常，對治療護理是否合作。自知力完整的患者對自己的疾病有認識和分析能力，主動尋求醫(yī)生的幫助，積極配合醫(yī)生治療。沒有自知力的精神分裂癥患者不認為自己有病，對幻聽和妄想的內(nèi)容堅信不疑，情緒和行為都會受到這些癥狀的影響，甚至會采取一些極端行為[15]，當然這其中就包括攻擊他人等暴力攻擊行為。Fortgang等[16]研究發(fā)現(xiàn)出院時缺乏自知力的患者的刑事定罪率明顯較高。自知力缺陷在精神分裂癥患者中非常普遍，以至于自知力對暴力攻擊行為的預(yù)測價值可能很低，但仍是我們不可忽略的重要因素。

2.1.7治療依從性 治療依從性是指患者對自己的疾病有一定的認識能力，愿意接受治療，主動暴露自己的內(nèi)心想法及精神病性癥狀，主動尋求醫(yī)生的幫助。治療依從性差的患者不安心住院，不能很好地服從醫(yī)院的管理，對醫(yī)護人員帶有敵意，尤其是需要住封閉式病房的患者，他們更加抗拒封閉式的管理，有的甚至不能按時服藥。Buchanan等[17]研究表明在臨床變量中藥物依從性差顯著預(yù)測了傷害性暴力攻擊行為。并且有研究表明抗精神病藥物，特別是氯氮平，能顯著改善患者的精神病性癥狀，改善治療依從性，從而減少暴力攻擊行為[18]。

2.1.8沖動 情緒不穩(wěn)、易激惹的精神分裂癥患者在遇到應(yīng)激事件時不能較好的控制自己的情緒，暴力精神分裂癥患者對負面刺激會表現(xiàn)出比常人更強烈的反應(yīng)，而這可能會干擾大腦的情緒控制能力并導(dǎo)致沖動暴力，情緒觸發(fā)敏感性增加及反抑制能力差是精神分裂癥暴力攻擊行為的關(guān)鍵因素[19]。當精神分裂癥患者與他人發(fā)生矛盾時，更容易因為沖動而做出不計后果的行為，比如打傷他人、毀壞東西[20]。具有沖動型人格的患者在醫(yī)院中通常會被評估為有暴力攻擊高風險的人群。

2.2 生物學癥狀

2.2.1基因 隨著基因提取及基因序列分析技術(shù)的提高，近年來許多研究發(fā)現(xiàn)暴力精神分裂癥患者存在基因方面的異常。Met等位基因會使降解多巴胺和去甲腎上腺素的酶活性降低，從而導(dǎo)致較高水平的去甲腎上腺素，而高水平的去甲腎上腺素使患者處于興奮或輕躁狂的狀態(tài)，從而使患者情緒更不穩(wěn)定，導(dǎo)致精神分裂癥患者更容易發(fā)生暴力攻擊行為[21]。兒茶酚胺O-O甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因多態(tài)性與COMT (COMTH)純合子的高度活躍會使去甲腎上腺素處于較高水平，已有研究證明上述兩種基因的高度活躍與精神分裂癥的攻擊性增加率之間存在相關(guān)性，有COMTL/COMTL基因型的患者更容易被精神科醫(yī)生判斷為具有攻擊性和危險行為的高危人群[22]。人類目前在基因方面的研究已經(jīng)取得了重大進展，相關(guān)研究已經(jīng)非常深入，是我們未來預(yù)測精神分裂癥患者暴力攻擊風險的重要因素。

2.2.2大腦結(jié)構(gòu)異常 大腦控制著我們的情緒和行為，大腦有一些專門的區(qū)域負責管理情緒和控制行為，研究表明暴力精神分裂癥患者確實存在著大腦結(jié)構(gòu)特異性。Baumann等[23]研究發(fā)現(xiàn)腹側(cè)前額葉皮層厚度減少與沖動增加之間存在著顯著而有力的聯(lián)系，這反映了這些區(qū)域與認知控制區(qū)之間的相互作用受損，進而導(dǎo)致了暴力攻擊行為的增加。暴力精神分裂癥患者背外側(cè)前額葉皮層激活減少，這些精神分裂癥患者無法在憤怒的情況下招募認知網(wǎng)絡(luò)的核心區(qū)域，導(dǎo)致患者控制情緒的能力較差，進而更容易發(fā)生暴力行為[24]。

除了上述影響因素外，T細胞受體異常、腦電圖異常、C反應(yīng)蛋白水平升高、室上性心動過速、高脂血癥、情緒調(diào)節(jié)回路的功能障礙也會增加精神分裂癥暴力行為的風險，但關(guān)于這些方面的研究較少，而且證據(jù)不足。

3 小結(jié)與展望

影響精神分裂癥暴力攻擊行為的因素有很多，因此，對暴力攻擊行為的預(yù)測有一定的難度，但機器學習的興起使我們看到了希望。機器學習是一門多領(lǐng)域交叉學科，專門研究計算機怎樣模擬或?qū)崿F(xiàn)人類的學習行為，以獲取新的知識或技能，它是人工智能的核心，是使計算機具有智能的根本途徑。機器學習是數(shù)據(jù)分析的一種方法，它可以通過大數(shù)據(jù)分析建立一個模型，然后利用這種模型快速、準確的進行預(yù)測。因此，想要訓練出這種模型的基礎(chǔ)是要有充足的數(shù)據(jù)，這個數(shù)據(jù)庫不僅包括了上述我們列舉的危險因素，還要包括精神分裂癥患者發(fā)生暴力行為時的心率、呼吸以及當時的環(huán)境、時間、地點等，只有確保了數(shù)據(jù)的完整性，我們才能保證預(yù)測的準確性。我們相信在不久的將來機器學習在精準醫(yī)學中的作用將會迅速凸顯出來，機器學習在醫(yī)學大數(shù)據(jù)的研究上將迎來嶄新的時代，為預(yù)防精神分裂癥患者暴露攻擊行為的發(fā)生提供數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。