徐紅霞，胥 喆，封 鳳，王 鈴，金愛(ài)云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是中長(zhǎng)期靜脈輸液、危重癥及反復(fù)化療患者的最佳給藥途徑之一。文獻(xiàn)報(bào)道PICC尖端的位置與堵管、化學(xué)性靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥密切相關(guān)[1]。指南推薦安全性最佳的導(dǎo)管尖端留置位置為上腔靜脈與右心房上壁交界連接點(diǎn)(cavo-atrial junction，CAJ)[2]。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)安全性高，無(wú)輻射，且能實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)、快速定位導(dǎo)管尖端位置，若置管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，可在不破壞手術(shù)野的情況下即時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，因而被廣泛應(yīng)用。但腔內(nèi)心電圖技術(shù)適用于心電圖正常有P波的患者，心房顫動(dòng)患者因其心電圖P波異常而未使用該項(xiàng)技術(shù)。但在臨床PICC置管過(guò)程中可觀察到心房顫動(dòng)患者的腔內(nèi)心電圖中心房顫動(dòng)波(f波)的波幅發(fā)生了類(lèi)似于正常心電圖P波波幅的變化，并且通過(guò)置管后胸部X線攝片定位，發(fā)現(xiàn)根據(jù)f波波幅的變化可初步判斷導(dǎo)管尖端位置，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年1月至2020年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院進(jìn)行PICC置管共計(jì)9 704例患者。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為合并有心房顫動(dòng)的PICC置管患者，共納入221例，其中男129例、女92例，年齡33～108歲，平均(75.42±11.08)歲。置管主要原因?yàn)椋洪L(zhǎng)期輸液124例(56.11%)，靜脈化療80例(36.20%)，長(zhǎng)期靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)17例(7.69%)。有PICC置管史34例(15.38%)，無(wú)PICC置管史187例(84.62%)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審批，編號(hào) (2020)IIT快審第(794)號(hào)。

1.2 方法

1.2.1材料

前端修剪型PICC(4Fr，聚氨酯材質(zhì))；PICC心電定位專(zhuān)用血管心電圖機(jī)(型號(hào)：COMEN-C100)，配帶有鱷魚(yú)夾的無(wú)菌連接導(dǎo)聯(lián)線；便攜式B型超聲診斷儀(型號(hào)：SonoSite S-Nerve)；PICC專(zhuān)用穿刺包及消毒用物等。

1.2.2PICC置管流程

主管醫(yī)生開(kāi)具PICC置管醫(yī)囑，患者或經(jīng)授權(quán)的家屬簽署PICC置管知情同意書(shū)。置管人員為醫(yī)院靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士，均嚴(yán)格按照B超引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)操作流程，選擇左側(cè)或右側(cè)上肢，經(jīng)肘上貴要靜脈或肱靜脈置入PICC。置管步驟：護(hù)士充分評(píng)估患者狀況，利用B型超聲診斷儀選擇穿刺血管，連接心電圖機(jī)獲得患者體表心電圖；用2%葡萄糖酸氯己定消毒液消毒患者整只手臂，建立最大化無(wú)菌屏障；按PICC置管流程穿刺置管，穿刺成功后，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度的方法修剪導(dǎo)管[3]；預(yù)估導(dǎo)管送至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)部位時(shí)，建立腔內(nèi)心電圖連接，邊送管邊觀察f波變化情況；根據(jù)f波的改變調(diào)整導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，將導(dǎo)管保留在f波增幅最高處，妥善固定導(dǎo)管并記錄；進(jìn)行胸部X線攝片定位導(dǎo)管尖端。

1.2.3腔內(nèi)心電圖f波的獲得和識(shí)別

置管前采用模擬標(biāo)準(zhǔn)肢體二導(dǎo)聯(lián)，獲得體表心電圖(圖1)，觀察f波的基礎(chǔ)振幅。導(dǎo)管送至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)刻度時(shí)，將右上肢導(dǎo)聯(lián)線替換成無(wú)菌鱷魚(yú)夾導(dǎo)聯(lián)線，無(wú)菌鱷魚(yú)夾夾住PICC內(nèi)置支撐導(dǎo)絲尾端。心電信號(hào)通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲導(dǎo)出，在心電圖機(jī)顯示屏幕上可看到穩(wěn)定持續(xù)的腔內(nèi)心電波形。隨著導(dǎo)管送入，f波平均波幅變高、變尖。以1 cm為單位緩慢送管，直至f波波形出現(xiàn)倒置或波幅再度降低(圖2)，往外撤導(dǎo)管，保留導(dǎo)管于f波平均波幅最高處(圖3)。若導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)f波振幅沒(méi)有增高，使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_管后用超聲檢查頸內(nèi)靜脈及前胸段腋靜脈有無(wú)水流影，排除導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。

圖1 體表心電圖

圖2 f波波形改變時(shí)心電圖

圖3 f波波幅最高處時(shí)心電圖

1.2.4胸部X線攝片對(duì)導(dǎo)管尖端理想位置的判斷

根據(jù)胸部X線攝片，CAJ通常位于第三或第四前肋間，大約位于氣管隆突下方兩個(gè)胸椎體(0～4 cm)內(nèi)[4]。本次研究以氣管隆突作為判斷導(dǎo)管尖端位置的影像學(xué)標(biāo)志。

1.3 評(píng)價(jià)方法

以胸部X線攝片結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量1 s內(nèi)f波的平均波幅，導(dǎo)管位于最佳位置的f波(f’)平均波幅，f波波幅的增加范圍(f’-f)/f。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010、SPSS 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示。計(jì)算f、f’、(f’-f)/f以及(f’-f)/f的95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 PICC尖端位置

221例患者使用腔內(nèi)心電圖定位時(shí)，有203例患者出現(xiàn)f波平均波幅增高，18例患者f波波幅無(wú)明顯改變。在f波波幅增高的203例患者中，導(dǎo)管尖端位置均進(jìn)入上腔靜脈，187例(92.12%)導(dǎo)管尖端處于最佳位置，位于氣管隆突下2～4 cm處，但有1例患者導(dǎo)管走形異常，在同側(cè)頸內(nèi)靜脈根部呈“又”字繞行后再前行至平氣管隆突水平，經(jīng)再次調(diào)整后導(dǎo)管尖端位于氣管隆突下3 cm處；14例(6.90%)導(dǎo)管位置偏深，達(dá)氣管隆突下4 cm以上，經(jīng)胸部X線影像學(xué)軟件測(cè)量后拔出相應(yīng)長(zhǎng)度；2例(0.99%)導(dǎo)管位置偏淺，位于氣管隆突下0～2 cm處，因患者僅需常規(guī)補(bǔ)液治療，故保留使用。在f波波幅沒(méi)有明顯改變的18例患者中，16例導(dǎo)管尖端位置理想；2例導(dǎo)管發(fā)生異位，1例異位進(jìn)入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，1例在同側(cè)腋靜脈反折后前行至無(wú)名靜脈。

2.2 PICC尖端位于理想位置的心電圖特征

因心房顫動(dòng)患者的f波特征為形態(tài)、大小不一。本次研究測(cè)量221例患者的1 s內(nèi)f波的平均波幅為(0.017±0.005)mV，f’波平均波幅為(0.073±0.031)mV，(f’-f)/f為(3.541±2.643)，95%CI：2.02～5.07。

3 討論

3.1 心房顫動(dòng)患者利用心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置的必要性

2018年我國(guó)心房顫動(dòng)患病率為0.71%，75歲以上老年人患病率增至2.35%[5]。本研究資料顯示，合并心房顫動(dòng)的患者約占置管總?cè)藬?shù)的2.28%(221/9 704)，平均年齡大于75歲，患者除心房顫動(dòng)外可能患有多種合并疾病，需長(zhǎng)期臥床或不適合活動(dòng)。對(duì)于此類(lèi)人群置入PICC時(shí)，使用胸部X線攝片定位存在延后性，不能在置管過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有無(wú)異位，或進(jìn)行床邊攝片時(shí)圖像欠清晰，導(dǎo)致閱片困難，影響導(dǎo)管尖端位置判斷的正確性[6]。因此，對(duì)心房顫動(dòng)患者行PICC置管操作時(shí)，選擇無(wú)輻射，能實(shí)時(shí)、快速定位導(dǎo)管尖端位置的腔內(nèi)心電圖技術(shù)顯得尤為重要。

3.2 心房顫動(dòng)患者心電圖定位的原理

腔內(nèi)心電圖技術(shù)通過(guò)P波振幅的變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置。P波為心房除極波，其形態(tài)和振幅取決于探測(cè)電極與心房向量軸之間的相對(duì)距離。心房顫動(dòng)患者心電圖的特征性表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形狀不同的f波，因此無(wú)法通過(guò)P波的特征性變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置，但在置管過(guò)程中護(hù)士采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)時(shí)觀察到f波產(chǎn)生了類(lèi)似于P波變化的規(guī)律，可能因心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)心房肌除極向量大小不等、方向不一致、節(jié)律不規(guī)則，以致產(chǎn)生了波形、振幅、方向及間距不等的f波[7]。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，隨著與心房向量軸間的距離越來(lái)越近，f波的波幅逐漸增高，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)CAJ處f波平均波幅達(dá)到最高；若導(dǎo)管繼續(xù)深入，受與心房向量軸之間距離影響，f波平均振幅逐漸降低；若導(dǎo)管異位于上腔靜脈外，則與體表心電圖一致，f波無(wú)明顯變化。本研究中，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段即氣管隆突下2～4 cm的概率為92.12%(187/203)，證實(shí)通過(guò)腔內(nèi)心電圖f波平均波幅的增高變化輔助心房顫動(dòng)患者進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位是有效的。

3.3 心房顫動(dòng)患者PICC置管時(shí)使用腔內(nèi)心電圖定位的局限性

心房顫動(dòng)患者行PICC置管時(shí)，當(dāng)腔內(nèi)心電圖出現(xiàn)f波的平均波幅較體表f波平均波幅增大時(shí)，可確認(rèn)導(dǎo)管尖端進(jìn)入了上腔靜脈，排除異位于其他血管的可能，但不能排除尖端位置正常但走形異常的導(dǎo)管。本組有1例患者，腔內(nèi)心電圖中f波平均波幅已有增高，經(jīng)胸部X線攝片定位導(dǎo)管尖端已進(jìn)入上腔靜脈，但導(dǎo)管走形發(fā)生異常，該導(dǎo)管在同側(cè)頸內(nèi)靜脈根部反折后進(jìn)入上腔靜脈，尖端位置平第五胸椎水平。故護(hù)士應(yīng)結(jié)合體表測(cè)量判斷導(dǎo)管長(zhǎng)度，再利用胸部X線攝片檢查來(lái)確定導(dǎo)管放置于理想位置。心電圖f波未發(fā)生改變但導(dǎo)管尖端位置正常的患者，可能與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間有關(guān)，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，心房發(fā)生電重構(gòu)及組織重構(gòu)，出現(xiàn)心房肌纖維化的可能性越大，心房肌細(xì)胞電生理特性改變可使左、右心房可激動(dòng)的心肌細(xì)胞數(shù)量減少，從而在體表心電圖上顯示f波的振幅越低[8]。因此這部分患者表現(xiàn)為導(dǎo)管尖端位置正常但腔內(nèi)心電圖中f波的改變不明顯。由于本研究樣本量較小，還需要更多的臨床資料來(lái)進(jìn)一步研究確認(rèn)。